关节镜手术对踝关节退行性病变患者疼痛症状及关节功能的影响



关节镜手术对踝关节退行性病变患者疼痛症状及关节功能的影响

刘春林, 王才成

(四川省江油市第二人民医院 骨科, 四川 江油, 621701)

关键词:退行性骨关节病; 踝关节; 关节镜

退行性骨关节病多继发于创伤等因素，可造成关节软骨退行性改变、关节畸形及软骨下骨质硬化等，临床多表现为关节肿胀、疼痛或活动受限[1]。踝关节退行性病变是临床常见的一种退行性骨关节病[2], 治疗手段包括药物治疗、物理治疗、关节内注射及手术等。部分保守治疗失败后往往只能采取手术治疗，但传统开放手术由于创伤较大，术后并发症多等原因，导致患者心理顾虑较多。近年来，随着微创技术的发展，关节镜在各种骨、关节损伤的诊断及治疗中发挥了越来越重要的作用[3-4]，如髋关节、膝关节病变等[5-6]，但目前国内关于关节镜手术治疗踝关节退行性病变的报道尚不多见。本研究对比关节镜手术与非手术治疗踝关节退行性病变的临床疗效与安全性，现报告如下。

1资料与方法

选取2012年5月—2014年5月收治的踝关节退行性病变患者89例，均根据临床症状、体征、影像学检查等确诊。排除标准: ① 先天性踝关节发育异常者; ② 踝关节骨折后畸形愈合; ③ 近半年内行踝关节内注射治疗; ④ 有踝关节感染史及结核、类风湿等导致的踝关节炎。89例患者根据病情、患者意愿等分为关节镜组43例和保守治疗组46例。关节镜组男25例，女18例；年龄28～57岁，平均(38.35±2.61)岁；左踝21例，右踝23例；病程11～48个月，平均(25.33±2.08)个月。保守治疗组男24例，女22例；年龄29～60岁，平均(38.67±3.12)岁；左踝24例，右踝22例；病程10～46个月，平均(25.84±2.57)个月。2组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

保守治疗组：按具体病情给予盐酸氨基葡萄糖胶囊口服, 240～480 mg, 3次/d; 关节腔内注射透明质酸, 20 mg/次，1次/周，5周为一个疗程，5个月后进行下一疗程的治疗。疼痛严重者给予非甾体类抗炎药，连续应用不超过7 d。所有患者均接受1～3个疗程。

关节镜组：患者取常规仰卧位，垫高患侧臀部。局部麻醉下，以踝关节前侧胫前肌内缘为内侧入口，分离皮下组织，在关节镜监视下做前外侧入口。以灌注液持续灌注(肾上腺素1 mL加入3 000 mL生理盐水配制而成)。术者行踝关节跖屈牵引，存在不同程度滑膜炎性增生的患者，以刨刀切除之，并去除边缘不稳定软骨，修整软骨碎片。软骨下骨外露者行微骨折术，操作如下[7]: 采用微骨折器械在垂直于距骨具床的方向上打孔，深度为5 mm左右，间距3 mm, 打孔后放松止血带，若控制渗出血液表明钻孔深度合适，反之则需加大深度。术后1周开始踝关节屈伸练习，2周可部分负重，3个月内逐渐恢复完全负重行走。

观察2组治疗结局，临床疗效；所有患者均随访至2015年8月，对比治疗前、治疗后1个月及末次随访时的疼痛程度及关节功能。

临床疗效根据Mazur评分标准[8]进行评价: >92分为优, 87～≤92分为良, 65～<87分为可, <65分为差；优良率=(优+良)/总例数×100%。关节功能采用美国足踝外科协会踝-后足评分系统进行评价，总分100分，得分越高表明关节功能越好。

2结果

关节镜组均成功完成手术，未发生手术相关并发症。随访期间, 2例(4.65%)关节疼痛仍较明显，采用关节镜下融合术治疗; 1例(2.33%)关节疼痛无改善，放弃继续治疗。保守治疗组中, 2例(4.35%)疼痛仍较明显，放弃继续治疗。

末次随访时评价临床疗效，关节镜组优22例，良18例，可2例，差1例，优良率93.02%(40/43); 保守治疗组优20例，良16例，可6例，差4例，优良率86.96%(36/46), 关节镜组优良率显著高于保守治疗组(P<0.05)。

2组治疗前VAS评分及踝-后足评分无显著差异(P>0.05); 治疗后1个月及末次随访时VAS评分均较术前降低，踝-后足评分升高，差异有统计学意义(P<0.01); 组间比较，关节镜组末次随访时VAS评分低于保守治疗组，治疗后1个月及末次随访时踝-后足评分高于保守治疗组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　2组治疗前后VAS及踝-后足评分变化±s)　分

与治疗前比较, **P<0.01; 与保守治疗组比较, ##P<0.01。

3讨论

踝关节功能通过关节韧带、关节骨性结构及肌腱实现动态和静态的稳定平衡[9]，若因创伤等因素导致关节稳定结构损伤，长期不愈则易形成踝关节退行性病变。此外，退行性骨关节病还与遗传、机械损伤、代谢等因素有关。踝关节退行性病变多从关节软骨变性开始，逐渐发展至软骨下骨硬化、滑膜增生、关节囊及其他关节重要结构改变[10], 表现为关节疼痛、肿胀、肌肉萎缩及功能障碍等，给患者生活造成严重影响。目前对退行性关节病尚无特异性疗法，临床治疗目标主要为缓解症状，防止关节功能持续减退。保守治疗主要包括非甾体类抗炎药、止疼药、物理治疗、运动疗法、控制体质量及关节腔内注射等，对减轻患者临床症状具有一定作用，大部分患者通过保守治疗可以获得较理想的疗效。

随着微创外科的发展，关节镜被逐渐应用到关节病变的治疗中[11-12]。临床公认的踝关节镜最佳手术指征是前踝撞击综合征，而对踝关节退行性病变的治疗仍存在争议。有报道[13]认为，关节镜手术治疗踝关节退行性病变的远期预后较差，但也有学者[14]认为，关节镜技术具有微创优势，对局限性骨关节病较为适合。本研究结果表明，关节镜组治疗后优良率显著高于保守治疗组，且未发生手术相关并发症，提示关节镜手术治疗踝关节退行性病变疗效确切，且安全性高。

参考文献

[1]Mall N A, Foley E, Chalmers P N, et al. Degenerative Joint Disease of the Acromioclavicular Joint A Review[J]. Am J Sports Med, 2013, 41(11): 2684.

[2]Bogduk N. Degenerative joint disease of the spine[J]. Radiol Clin North Am, 2012, 50(4): 613.

[3]郭秦炜, 胡跃林, 焦晨, 等. 踝关节距骨骨软骨损伤的影像学及关节镜下表现[J]. 中华关节外科杂志(电子版), 2010, 4(6): 723.

[4]李春宝, 刘玉杰, 魏民, 等. 关节镜清理与微骨折术治疗距骨骨软骨损伤的疗效[J]. 军医进修学院学报, 2011, 32(8): 786.

[5]Harris J D, McCormick F M, Abrams G D, et al. Complications and reoperations during and after hip arthroscopy: a systematic review of 92 studies and more than 6, 000 patients[J]. Arthroscopy, 2013, 29(3): 589.

[6]McDonald J E, Herzog M M, Philippon M J. Return to play after hip arthroscopy with microfracture in elite athletes[J]. Arthroscopy, 2013, 29(2): 330.

[7]张志强, 张洪美, 荆琳. 关节镜下微骨折技术治疗距骨骨软骨损伤60例疗效观察[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2012, 8(2): 94.

[8]Mazur J M, Schwartz E, Sheldon S R. Ankle arthrodesis: Long-term follow-up with gait analysis[J]. J Bone Joint Surg (Am), 1979, 61(7): 964.

[9]杨渝勇, 曹国永, 邓淼, 等. 改良的Brostrom法联合踝关节镜治疗训练伤所致慢性踝关节不稳[J]. 重庆医学, 2014, 43(23): 3063.

[10]王泽茂, 牟明威, 孙国睿. 关节镜下清理结合黏弹性补充治疗膝关节退行性骨关节病的临床研究[J]. 中国医药导报, 2014, 11(15): 35.

[11]Thorlund J B, Juhl C B, Roos E M, et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms[J]. BMJ, 2015, 350: h2747.

[12]马骁, 胡跃林. 手术治疗慢性踝关节外侧不稳106例[J]. 中华关节外科杂志(电子版), 2011, 5(1): 15.

[13]Hassouna H, Kumar S, Bendall S. Arthmscopic ankle debridement: 5-year surivaI analysis[J]. Acta 0rthop Belg, 2007, 73(6): 737.

[14]Strecker w, Eisele R, Fritz M, et al. Value of arthroscopy in the treatment of upper ankle arthritis[J]. Unfallchirurg, 2005, 108(6): 461.

中图分类号:R 684

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-127-02

DOI:10.7619/jcmp.201605041

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11524346)

收稿日期:2015-09-16