对小儿上呼吸道感染所致高热的认识及治疗体会

薛　明　达春水　王永莉



对小儿上呼吸道感染所致高热的认识及治疗体会

薛明1达春水2王永莉3

1.陕西省宝鸡市中医医院专家门诊(宝鸡 721001)；2.陕西省宝鸡市中医医院儿科(宝鸡 721001);3.陕西省宝鸡市中医医院急诊科(宝鸡 721001)

摘要：对小儿上呼吸道感染所致高热的病因病机、辨证分型、辨病论治等方面，进行了论述。通过对1000例患者的治疗，得出在辨证论治这一治病求本的基础上，针对上感高热可采取辨病施治，辅以审因论治、对症治疗。

关键词：上呼吸道感染; 高热; 辨证论证; 辨病施治; 病因病机; 中医学术发掘

小儿上呼吸道感染所致高热简称上感高热，是指最高体温39℃以上伴全身不适、精神差、食欲不振、畏寒、头痛、咳嗽及鼻部症状较重，可有声嘶、咽痛、咽部充血明显、扁桃体肿大、咽峡部或扁桃体上可有点斑状渗出物，咽腔、软腭、悬雍垂的黏膜可有灰白色疱疹或溃疡，可伴见眼结膜充血或滤泡等一系列临床表现病症。其是儿科最常见的急证，正如叶天士所言：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。上感高热之表里虚实寒热变化非常迅速，热势剧增常易引起喘促、昏迷、惊厥，严重影响儿童生命质量，为此笔者结合自己的临床实践，在秉承前人经验的基础上，参阅现代医学学术观点，对本病的病因病机、辨证分型、辨病论治等方面，进行了论述，借此提高临床治疗效果，敬请参考。

1　正虚和里热实证是病因病机

小儿上感高热属温病范畴，其发生常见于冬春两季，冬春两季气温变化最剧，乍寒乍暖。小儿脏腑娇嫩，气血未盛，经脉未充，寒温不能自调，暑湿不能相避，最易感受邪气。小儿阳常有余，阴常不足，肝常有余，脾肾常虚，感邪之后易阳亢化热，热邪在卫分时间十分短暂，经常卫分症状未出现而热邪入里化火，火盛生风，风火相煽，火热愈盛；热盛灼伤津液，真阴内亏，呈现正虚里热实证。西医认为：天气寒凉等因素使呼吸道局部黏膜温度降低，毛细血管收缩，供血减少，黏膜上皮纤毛活动减慢，外部细菌和病毒或寄生于黏膜上的其他致病物质如支原体、衣原体等，即会在免疫力减低的情况下生长、繁殖，从而发生疾病。其实任何疾病的发生，都是邪正相争的结果，邪胜正负则发病，小儿上感高热的发生就是外感邪实和正虚共同作用的结果。正虚主要是元气损伤，《灵枢·百病始生》曰：“盖元虚，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风与其身形，两虚相得，乃客其形。”李东垣曰：“凡怒忿悲思恐惧皆损元气，而元气耗损，则阴火内积而发热”。元气以肾所藏精气为主，与脾胃运化水谷精气密切相关。其次小儿脾常不足，饮食不能自节，父母溺爱，杂食乱投，久则损伤脾胃功能，食积内停，气滞气虚发热。外感邪实无非是外感风寒暑湿燥火六邪，其中暑、燥、火本身就属阳邪可直接致热，其余的邪气可使卫气闭郁，邪从热化入里，正如《幼科要略》说“六气之邪皆火化。”但无论是何种邪气，最终呈现的主要病机是里热实证。

2　病机特点及三种热型

上感高热是邪正相争的结果，发热经常表现以下两种情况，一种是一过中午即有发热迹象，入夜最易高热，热时全身肌肤四肢均发热，手触即知热度非常高，此属营阴亏虚失于内敛，阳热外浮，热邪外散。《赤水玄珠》说：“昼静夜热是阴液不足之证。”另一种表现是时时发热，热时身热不扬，甚至恶寒，手足厥冷，此属阳虚气滞，邪热内闭。因人体血液须阳气推动，小儿自身阳气不足加之感邪后卫阳闭郁，血流缓慢，内热不得外散，这种情况在下午和晚上会更明显。因此，小儿上感高热最常见昼轻夜重，同时见口干而不甚渴，心烦不寐甚则神昏谵语，舌绛少苔或白腻苔，脉细数。

小儿上感高热有三种常见热型，最多见的是壮热，表现为持续高热，无恶寒反恶热，烦躁、目赤、唇干、咽红，严重可偶见惊厥。《圣济总录》曰：“小儿壮热者，由阴阳不和，气盛血实，邪热之气客于胃肠，蕴蓄日久，重发肌肉。”此时病机是表邪已尽，邪气化热入里，邪在肺胃或在气营甚至血分，此时的病情以实热证为主。其次是恶寒、发热并见，表现既有高热又同时并见恶寒发冷、四肢厥逆、皮肤发青，这既是表证发热的特点，又为邪正交争、病在肺卫的表浅阶段，是表里俱病，表寒与邪气化热入里的实热证并见。最后还可见到寒热往来，其指恶寒与发热在一日之内多次交替出现，此属邪正交争、表邪未罢、里证未成，病邪处于半表半里，上感高热早期这种情况少见，往往多见后期，说明寒热往来更多见正虚邪衰，病势胶着的时期。

3　辨证论治与辨病论治相结合

对上感高热辨治，是采取八纲六经，还是卫气营血，亦或三焦辨治，甚至脏腑、病因辨治？笔者认为，不管是何种邪气，其入里后均是化热，而且传变迅速，呈正虚里热实证，因此必须在扶助元气、清热祛邪的治疗总则下，根据小儿生理特点结合本病外感邪实、正虚的特点，应以病因辨治为基础，参以六经辨治、卫气营血辨治，治疗的目的就是尽早尽快地祛除病邪，预防疾病传变恶化。通常情况下，临证时可有如下分型：风寒发热、风热发热、伤湿发热、伤暑发热、少阳发热(邪郁少阳、湿伏膜原)、阳明经腑热、热入营血。但在实际工作中，经常不能确定是何种邪气导致的上感高热，而且小儿一旦发病，易虚易实，易寒易热，传变迅速，很难准确分型。因此针对上感高热里热实证和正虚的特点，根据攻其有余，补其不足的原则，可采取辨证论治与辨病施治相结合，突出主症，不拘证候，参以病机，以一个主方为基础，根据临床表现加减变化即可。这样可持简驭繁，提高治疗效率。

治疗原则：清热散邪，扶助正气。基本方如下。生石膏(先煎)20 g，鳖甲(先煎)5 g，蒲公英10 g，生葛根10 g，白茅根5 g，玄参10 g，青蒿5 g，党参5 g，山药8 g，熟地黄5 g(该方剂量适合5岁患儿，大儿可加倍,小儿可酌情减量)。方解：生石膏味甘性寒清阳明气分阳热，鳖甲味咸性寒清营、血阴分之热，蒲公英味苦性寒清热解毒散结，三药直折火热，将火热消于无形。生葛根辛凉解表，通过汗液清除火热，起“火郁发之”“透热转气”之用，冬春季可分别加荆芥、防风助其散邪。白茅根味甘性寒，凉血清热，利小便导热下行以清除火热，暑天可加滑石或白通草利湿解暑热。玄参味咸性寒养阴解毒，生津以泄火，便秘加生地黄滋阴润燥。青蒿芳香化湿清热，避免热与湿合，热无出路，难解难分，咳嗽有痰加竹茹、茯苓，厌食有寒湿加白豆蔻。党参、山药气阴双补，健脾益肺，药性平和，合用有持久的扶正之效。熟地黄味甘性微温，补血生精，滋养元气。既往有抽风或现病有风动迹象加白僵蚕；有喘息加地龙，二药均可退热；有食积加山楂、神曲，有虫积加槟榔、乌梅、鹤虱，两类药物可起消积杀虫泄热之效，其如张秉成所说：“如挟有形之物，结而不散者，非去其结，则病终不痊。”笔者以该方为主进行加减，近三年治疗1000余例上感高热患儿，按以下标准：显效：三剂热退； 有效：三剂热减或六剂热退； 无效：六剂仍反复出现高热。统计后结果：显效48%，有效40%，无效12%。

4　病案举例

患儿，男，5岁。因“发热两天”按“急性充血性扁桃体炎”输液加口服中药银翘散加减治疗五天仍发热，清晨体温多在38℃左右，一过中午逐渐升高，每晚都超过39℃以上；近三天咳嗽，渐加重。就诊时见：唇干咽红，精神萎顿，面色苍黄间有白斑，便稍干，不思饮食，舌红苔白腻根部黄。查体：咽、扁桃体充血明显，双肺可闻及干鸣。证属肺胃蕴热，邪入气营，夹积滞。处方：生石膏(先煎)20 g，鳖甲(先煎)5 g，蒲公英10 g，生葛根8 g，白茅根5 g，玄参5 g，青蒿5 g，党参5 g，山药8 g，熟地黄5 g，槟榔5 g，乌梅8 g，鹤虱5 g，神曲5 g，杏仁3 g，炙桑白皮7 g。头3剂两天内服完后热退咳减，再服3剂巩固疗效，后用健脾宣肺之剂收功。

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.056

文章编号：1003-8914(2016)-02-0265-02

收稿日期：(本文校对：张峰2015-01-14)