论辛开苦降法治疗实证呕吐

王旭光　杨大男



论辛开苦降法治疗实证呕吐

王旭光杨大男

山东省德州市人民医院中医科(德州 253014)

摘要：呕吐病为外感内伤等多种原因所至胃失和降、胃气上逆迫使胃中之物从口中吐出的一种病症，分虚实二证。实证呕吐根本病机为多种原因引起脾胃升降失常、气机逆乱，辛开苦降法为调整脾胃气机，恢复中焦升降的有效方法。临床治疗实证呕吐之组方用药，以辛开苦降为法，常能取得良好的疗效。本文论述辛开苦降法在治疗实证呕吐疾病中的作用。

关键词：辛开苦降法；呕吐；实证

呕吐病为外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足所致胃失和降、胃气上逆迫使胃中之物从口中吐出的一种病症，分虚实二证。实证多为外邪、食滞、痰饮、肝郁引发升降失调，虚证为脾胃气阴亏虚、运化失常不能所致[1]。《诸病源候论·呕吐候》：“呕吐之病者，由脾胃有邪、谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”辛开苦降法则是调理脾胃气机的主要方法，在治疗实证呕吐时，效果尤为显著。

1　辛开苦降法浅析

辛开苦降法成法于《黄帝内经》，成方于《伤寒论》，详解发挥于《临证指南医案》。《素问·阴阳应象大论》首提“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。《伤寒论》中以半夏泻心汤为代表的一系列调整中焦脾胃的方剂，开辛开苦降法成方之先河。叶天士《临症指南医案》中关于中焦脾胃特性的论述，对辛开苦降法为何能够治疗脾胃升降失常进行了详细解释。脾喜阳而主升，胃喜阴而主降，辛甘发散补脾气之升，酸苦涌泄合胃气之降，脾气升发有力，胃气和降通达，则中焦运转顺畅，气机升降有常。脾胃相合于中焦，互为阴阳，为全身气机升降之枢纽，一阴一阳、一升一降、互根互用、相互制约。辛味主升，佐之以苦，如阳得阴助，则气机运转更畅，升发之力更强；苦味通泄，佐之以辛，如阴得阳助，则通泄之气更顺，是故辛苦合用符合脾胃生理特点，孔光一认为辛开苦降是治疗脾胃病的第一方法[2]。

2　辛开苦降法在实证呕吐中的应用

以半夏泻心汤为代表的辛开苦降法是治疗消化系统疾病，尤其是消化道疾病的最常用方法[3]。呕吐为消化系统疾病的常见症状，中医分虚实二证，虚证为脾胃气阴不足，运化无力所致，实证为各种原因引起的脾胃气机失调[4]。

2.1古法论述《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》云：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。半夏泻心汤中半夏、干姜温运脾阳，辛通中上焦升发之气；黄芩、黄连苦寒清降泄燥，降泄壅逆，辛苦相合升清降浊，人参、大枣、甘草甘温调补中焦土气，是故邪存中焦之脾胃升降失常能够得而治之。仲景古法为先，后世演变之方剂不计其数，如连朴饮、二妙散、藿香正气散、补脾胃升阳气泄阴火汤等。

2.2用药特点辛开苦降法应用两种性味截然相反的药，调理气机升降作用强，又可相互制约，兼顾阴阳协调平衡，还能反佐从治作为药物引导。辛药一般选用半夏、厚朴、干姜、高良姜、白豆蔻、陈皮、木香、砂仁等；苦药可选黄连、黄芩、蒲公英、苦参、栀子甚至大黄等。实证呕吐之气机逆乱须辛开苦降之法调理，在此基础上随证加减变化，痰饮重者加温化痰饮药，情志失调者加调肝疏肝药，热者寒之、寒者热之、虚者补之、实者泄之，常得万全。

3　验案举例

病例一：患者，男，11岁，2013年01月来我院中医科主任杨大男处就诊，主诉：呕吐1月余。现病史：患者一月余前无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛腹泻，偶有上腹胀满，来我院消化科就诊，行腹部B超，肝肾功能，血尿便常规检查未见明显异常，予以四磨饮口服液等中成药治疗，效果不佳。舌红苔白略腻，脉弦，患儿母亲述平时课业压力较大，情绪不佳。予以汤药辛开苦降，条畅气机，处方：木香15 g，半夏10 g，白豆蔻8 g，黄芩10 g，黄连10 g，厚朴15 g，陈皮10 g，郁金10 g，茯苓15 g，薄荷(后下)3 g，白芍15 g，柴胡8 g，竹茹10 g，枳壳10 g，砂仁10 g。患者服药一剂吐止，服该药3剂后调整，共服药7剂呕吐未再复发。

病例二：患者，男，45岁，教师，2013年07月来我院中医科主任杨大男处就诊，主诉：频发呕吐 22余天。现病史：患者于22天前因感冒后多次服药，又因大量饮酒及食用肥甘厚腻后，频发呕吐、中上腹痛、胀满、不欲食、体重减轻明显，于当地县医院求医，予以抑酸保护胃黏膜西药，服药后疗效不显，特来求诊。急查血、尿、便、肝肾功、电解质、血糖正常，尿酮体阴性，胃镜示急性糜烂性胃炎，要求服中药治疗。既往有急性胃炎病史，自述平时常大量饮酒及食用肥甘厚腻。舌红，苔黄厚腻，脉滑略数。予以汤药辛开苦降，祛湿清热，条畅气机，处方：黄芩10 g,茯苓15 g,旋覆花10 g,生赭石30 g,姜半夏10 g,麸炒白术15 g,枳实10 g,陈皮10 g,炒莱菔子10 g,蒲公英15 g,木香15 g,砂仁10 g,厚朴15 g,竹茹10 g,熟大黄10 g,黄连10 g。服药3剂后呕吐、腹痛、食欲明显好转，服药7剂后诸症消除，予以加减调整继服14剂巩固疗效，随访未再复发。

按：呕吐之为病，胃失和降，胃气上逆为根本病机，临床实践中病邪犯胃而致实证呕吐较多见，肝气犯胃，痰浊内阻，胃中积热，饮食积滞，脾胃不和等病因均可致呕吐。此两例病例均为杨主任临床治疗实证呕吐效果较好的病例，病例一之患儿平素课业压力较大，郁郁寡欢，情志不畅，肝失调达，横逆犯胃，脾胃气机不畅，胃气上逆，发为呕吐。治以柴胡、白芍条达肝脏气机，薄荷、郁金解郁，木香、砂仁、枳壳、半夏、厚朴辛通脾胃之气机，黄连、黄芩苦降胃气，诸药合用，通调肝、脾、胃之中焦气机。病例二之患者平素酗酒且喜肥甘厚腻，脾胃湿热积滞，又遇外感，内外邪气相合，阻滞脾胃升降，胃气上逆，发为呕吐，根本病机仍为胃失和降、胃气上腻。治疗予以黄芩、黄连、蒲公英、熟大黄清湿热、肃降胃气，姜半夏、枳实、厚朴、砂仁、木香、莱菔子、陈皮辛通脾胃之气，辛开苦降通达脾胃兼顾清利湿热。临床治疗实证呕吐之组方用药，以辛开苦降为法，兼顾祛湿清热、化痰祛饮、消食化积等法，常能取得良好的疗效。

参考文献

[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003:215-223.

[2]容志航，严季澜，李柳骥.孔光一应用辛开苦降法治疗脾胃病理论探析[J].北京中医药，2011，30(1):17-18.

[3]白晓莉，宋清江，刘红燕.新开苦降法与消化系统疾病[J].光明中医，2010，25(12):2184-2185.

[4]刘亚.张景岳对呕吐的辨治特点[J].四川中医，1994(2):9-10.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.004

文章编号：1003-8914(2016)-02-0160-02

收稿日期：(本文校对：赵卫2015-01-19)