以整体观系统观辨证论治糖尿病

2016-03-10董凯董娜

光明中医 2016年2期

董　凯　董　娜

以整体观系统观辨证论治糖尿病

董凯董娜

1.山东威海田和社区卫生服务中心中医科(威海 264209)；2.黑龙江农垦哈拉海农场卫生科(齐齐哈尔 161023)

摘要：目的证明辨证论治之应用延伸——以整体性系统性观念来治疗糖尿病的合理性与有效性。方法融汇古今消渴、糖尿病文献资料及自身临床体会，在病因病机演化发展、辨证分型及方药治疗上以整体观和系统观进行辨证论治，辨证与辨病相结合，始终体现整体性系统性思维。结果整体观系统观在辨治糖尿病上是合理的和有效的。结论整体观系统观是辨证论治糖尿病方面的应用延伸，这是一个哲学范畴，不单适用于糖尿病，对其他疾病辨证施治同样适用。

关键词：整体观；辨证论治；糖尿病；消渴；糖毒

糖尿病是一组高血糖为特征的代谢性疾病。消渴病是以多饮、多食、多尿和消瘦为主要症状中医病名。两者之间有差异又有联系，虽不能完全等同，但治疗糖尿病时常参照消渴证治，所以，消渴病在糖尿病中医辨证治疗过程中有一定参考价值。

历代医家对消渴辨治论述宏富，温清补消，靡不赅备。古今良医，多精操四诊，以索本求源，有是证则用是药，每多获效。然至《河间六书》将消渴病分为三消，云：“消渴之疾，三焦受病也，有上消中消肾消。”其后医家多从此说。力倡上中下三消均应立足滋肾养阴；燥热较甚时，可佐以清热；下消病久，阴损及阳者宜阴阳双补之论。然验之临床有效者虽有，不效者亦甚多见。特别是清代受日趋鼎盛的温病学说影响，医者多偏重于阴虚液涸，火热炽盛之说，《临证指南医案·三消》按语中说：“三消一症，虽有上中下之分，其实不越阴虚阳亢，津涸热淫而已。”此类观点对后人影响很大，终成偏执阴虚燥热论消渴之流弊。近代很多书籍教材，论及消渴，亦多偏执阴虚燥热之说，使滋阴清热一法，已成治消渴唯一正治大法。此观点有失偏颇，多受非议。

经过多年临床实践发现，阴虚燥热证型只是糖尿病整个发病过程前中期一部分，不能代表其演化所有状态，不能以偏概全。本人认为，糖尿病证型应大体分为阴虚燥热型、气阴两虚型和肾亏阳虚型三类。辨证论治时应以整体性系统性高度看待整个病机，三者之间既有区别，同时又不能完全割裂开。把整个病机演化过程分成三个较明显不同状态，有利于辨证明细清晰，有利于抓住疾病演化规律和疾病本质；实际操作中三者并不是决然分开，他们之间还有千丝万缕的联系，必须考虑有其病机症状相互交叉性和病机演化延续性，如此方能辨证完整准确，细节完备。应从大局观整体性和系统灵活性出发，不能刻舟求剑画地为牢，认识到这是人为划分，为方便起见把病理演化流动性过程归结为易于区分的三段，所以，应从整体性和系统性来把握辨证论治，方能游刃有余。医患相应，方药与病相应，这就是感应灵动。莫要把辨证论治看小了看浅了看死了。

阴虚燥热、气阴两虚和肾亏阳虚，这三个糖尿病不同病机状态也代表其体质不同，这不仅是其先天遗传性，同时也是外界偶然因素及个人嗜好共同作用形成的个体化病机之路径，偶然因素和个人嗜好是其变量。气阴两虚和肾亏阳虚两种体质也可直接演化为糖尿病，也可由阴虚燥热型演化为气阴两虚型和肾亏阳虚型糖尿病。以阴虚燥热型来完整阐发糖尿病病机演化，也涵盖了上述两型。

1　病因病机

其病因主要是恣啖肥甘、五志过极、劳欲过度，尤以恣啖肥甘为其主要原因。正如《素问·奇病论》所说：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”嗜食肥甘酒醴，积热于内，燥热内蕴；情志失调，五志过极，气郁化火；劳欲体虚，肾精亏损，水亏火旺，亦可致燥热内生。燥热内盛，则阴津更加亏损；阴津不足，则燥热更甚，两者互为因果，恶性循环，致使阴不抱阳，水不济火，龙雷之火势必上炎，火炎于上，阴亏于下，水火不相既济。真阴亏耗，水源不充，相火独亢，虚热妄炎，耗损肺、胃(脾)、肾诸脏。此时阴虚阳亢不是指哪一个脏器，而是所有器官组织整体如此。表面上看此时阴虚阳亢，炎火消烁津液，但真阳耗散更多和更快。“亢”就是过多外现和释放，本质来讲就是过度消耗，阴阳互相消耗纠结。迁延日久，消耗的阳气与消烁的阴津达到一个新的平衡，形成一个新的病理性动态平衡——气阴两虚型，这也证明了阳气消耗更多更快，所有器官组织也相应下降为气阴两虚。这个状态继续演化，阳气——动力削弱，血和津液——有形的生理因素被消伐。身体机能很弱，脾胃运化无力不能提供能量，气血运行无力不能运送营养也不能排除代谢产物，同时还可造成血涩血瘀，产生大量水湿痰浊、瘀血、甚至“糖毒”等病理垃圾，这些病理产物反过来又要消耗更大量的阳气，致使阳气变得更弱，气阴两虚之动态平衡被打破，转化为新的病理性动态平衡——肾亏阳虚型，其他脏器也处于阳虚状态，这再次证明在这一过程中消耗的阳气更快和更多。

病理演化本质是肾气由强到衰，病理演化状态是阴虚燥热、气阴两虚和肾虚阳亏。肾气虚衰，特别是在发病后肾阳衰竭至始至终比较快，导致脏腑升降疏布利用血糖动力衰弱，所以肾气衰竭是整个病机核心，应格外关注肾阳由强到衰快速转变。正如桑景武老中医所言：“燥热为标，阳虚为本。”寓意深刻。

2　治疗原则

引用程钟龄看法：“大法治上消者，宜润其肺；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜润其肾，兼补其肺”。又指出“夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之法，不必专执本经，而滋其化源则病易痊矣。”此段论述揭示糖尿病治疗应秉持辨证论治整体观和系统观，脏腑之间生克制化；生理因素相生，病理因素相克。《石室秘录》云：“消渴之证，虽分上、中、下，而肾虚以致渴，则无不同也。故治消之法，以治肾为主，不必问其上、中、下之消也。”本段说明糖尿病根本原因是肾虚。国医任继学先生认为，治疗本病必须调整机体阴阳、水火之平衡，使脏腑气血协调冲和，相互为用。治疗时阳虚补阳，阴中求之；阴虚补阴，阳中求之，阴阳互求，动静结合，则阴生阳旺，津液乃充。任师从阴阳互根阐释治糖尿病原则。

前期当滋阴以涵阳，清热以降火；中期当益气滋阴，壮元培根；后期当温阳补肾，兼以化气固涩。始终围绕肾虚这个核心，透彻这个核心与三个病理演化状态之间相互因果关系。辨证大法：一切随机。

3　证治方药

3.1(初期)阴虚燥热型临床表现为烦渴多饮，口舌干燥，大便正常或秘结，小便频数，消谷善饥，或微有困倦乏力，舌苔黄燥，脉滑数有力者。分析：以整体性系统性辨治，病理表现为阴虚燥热，但本虚之象渐显。治疗中宜清燥热为主兼顾下虚。壮水之主以制阳光，兼引火归元。善补阴者，必于阳中求阴。治则：滋阴以涵阳，清热以降火。方用：沙参麦冬饮、玉女煎、人参白虎汤加减。在此基础上，可少加滋补下虚的女贞子、墨旱莲以防耗水，加牛膝、龙骨、牡蛎、巴戟天、肉桂以引火归元。

3.2(中期)气阴两虚型临床表现为渴而多饮，食多消瘦，小便数甜，尿如膏脂，气短乏力，舌质嫩红，脉沉细滑数者。分析：以整体性系统性辨治，是燥热与下虚并重，多见于糖尿病中期，或中年或体质偏虚者。需清剩余之燥热，补中焦之运化乏力，兼充下虚之元。治则：益气滋阴，壮元培根。方用：二冬汤加白术、茯苓、山药、生地黄、山萸肉。

3.3(末期)肾亏阳虚型临床表现为小便频数量多，尿如膏脂，男子阳痿不举，女子带下清稀，舌淡苔白，脉细无力。分析：以整体性系统性辨治，此为肾虚阳亏，一派寒而气弱，不升不收气化无力，当益火之源以消阴翳，善补阳者，必于阴中求阳。治则：温阳补肾，气化固涩。方用：肾气丸加山萸肉、女贞子、制何首乌。应以鹿角霜、淫羊藿、仙茅易附子、桂枝，防其燥烈伤阴。

3.4加减治疗中医在辨证论治中选方用药是有一定原则的，也有一定空间框架的，同时临床运用又是灵活生动的。疾病是不可能完全按着我们的设想发生和演化，临证中一定按整体性系统性之大局观辨证，辨证论治为大法，每个证型有定方，这个方剂是有一定结构和空间的，同时又是动态灵活的，君臣之主次位置及各药之间比例是可以在此框架下调整的。如：肾阳亏虚，阳虚水泛，可直接将主方易为真武汤；防止气机阻滞加枳实(枳壳)、郁金、川楝子、厚朴；水湿痰浊阻滞加半夏、陈皮、藿香、佩兰、苍术、胆南星、茯苓、砂仁、竹茹、石菖蒲；多尿混浊如膏脂加益智仁、桑螵蛸、覆盆子；四肢麻木刺痛加丹参、鸡血藤；多发疖肿者加忍冬藤、甘草；目花视弱有白内障者加蝉蜕、密蒙花、茺蔚子、决明子、女贞子、蕤仁；虚热者加地骨皮、焦栀子、黄精。

3.5瘀血治疗气虚无以运血，阴虚则血行艰涩，渐成久病入络，久虚入络之血瘀证候。用药：桃仁、红花、鬼箭羽、鸡血藤、鸡内金、酒大黄、郁金、丹参、血竭，正如《读医随笔》言：“每加行血药于补剂中，其功倍捷。”常用方剂：调气活血方、五香散、血府逐瘀汤、补阳还五汤。

3.6降糖治疗血糖高乃是脾失健运和郁火内蕴，伤及气分营血所致。本人认为，正气虚弱，血糖代谢链条的自控能力减弱，无序失代偿，大量血糖久积成“糖毒”，系统功能不堪负重导致崩溃，糖尿病发生了。所以，补其正气，增强血糖代谢和利用率，调整恢复自控能力、消除糖毒在糖尿病治疗中尤为重要。

对于顽固性血糖不降者加蚕茧百克之内，施今墨先生之玄参配苍术或用人参白虎汤、生石膏、知母均有降糖作用；王季儒先生降血糖崇尚大剂山萸肉；张锡纯《医学衷中参西录》云：“用鸡内金，因此证中皆含有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液。”胡永盛之以脏补脏，用猪胰填补真阴，补脾胃，润燥清热；尿糖不降者知母可用百克之、施今墨之黄芪配山药，重用花粉、生地黄或加乌梅、五味子；汪履秋先生之二地苦清汤方专降血糖。

3.7并发症治疗糖尿病病理产物如：瘀血、水湿痰浊、特别是“糖毒”，长期不祛，流散各脏腑组织器官，使组织变性，功能丧失。祛除病理产物，恢复机体功能是治疗并发症正途。冠心病中医属胸痹范畴，肺脾肾虚，痰浊内生，瘀血阻滞，胸阳闭阻所致，治疗宜化痰祛瘀，通阳散结。药用瓜蒌皮、薤白、半夏、丹参、红花、郁金等。脑血栓形成，半身不遂者，以补气行瘀为主，补阳还五汤为首选。并发肾小球硬化者，每见浮肿，蛋白尿，多属脾肾亏虚，气不化火，精微下泄所致，治疗应健脾温肾，常用药物如：黄芪、白术、山药、茯苓、淫羊藿、仙茅、芡实、金樱子等。并发视网膜病变、白内障者，主要是由于肾水不足，水不涵木，精血不能上承所致。治疗以杞菊地黄丸、石斛夜光丸等滋养肝肾。并发周围神经炎，主要由于阴血亏虚，肢体失养所致。可选用黄芪桂枝五物汤化裁，药如：黄芪、当归、白芍、桂枝、豨莶草、鸡血藤、威灵仙等，养血活血，祛风通络。并发痈疮疖等皮肤化脓感染，应以补气托毒为主，药如：黄芪、金银花、连翘、蒲公英、赤芍、地锦草。并发尿路感染者，在清热利湿同时，要重视健脾益肾，培本治疗，可选用知柏地黄丸加减。合并肺结核者，可用麦门冬汤、地骨皮饮，既能补肺抗痨，又能降糖除消。如皮肤瘙痒，若属全身性的，可于清上补下法中加地肤子；上半身瘙痒者加僵蚕、蝉蜕；下半身瘙痒者加白鲜皮、木瓜。若并发溃疡感染，五味消毒饮治疗。以上加减治疗、瘀血治疗、降糖治疗和并发症治疗必须以上三证型为基础，以整体性系统性观念辨证论治。

4　结论

糖尿病中医治疗首先应对其病机演化有一个整体性系统性认识和把握，辨识其发展阶段，阴虚燥热型、气阴两虚型和肾亏阳虚型，认清其病机本质——肾气亏虚。病理演化分上述三阶段，涉及脏腑肺、脾(胃)、肾生克制化；生理因素还有阴、阳、气、血、津液，病理因素为阴阳亏损、气虚、血瘀、痰浊水湿，特别是“糖毒”。治疗以辨证论治三个病理阶段为证型基础选方用药加减，并结合辨证和辨病酌加降糖药、化瘀药、并发症药进行治疗。

糖尿病病机和“糖毒”久积与并发症之间联系如何去研究。这要从整体系统地看，既要从宏观上又要从微观上认识，既有功能层次又有物质层次把握。疾病具有系统渐次联动性，任何一点发生病变，其他部分无论从宏观还是微观，无论功能层次还是物质层次都会逐渐地有序地潜移默化地发生改变，量的积累达到一定程度，便会突破原有框架，发生质变，进入另一个疾病状态。所以，绝不能机械孤立静止看问题。

病因、病患体质及病理演化层次多样性决定了病理状态多样性，也就决定了糖尿病治疗想通用一种或数种药物全部治愈是不现实的；同时条条大路通罗马，不同病理状态其病理结果(血糖指标)一致，这恰是西药降糖药高纯度控制血糖值有效性根据，但也只限于近期控制，远期效果不佳，不能调整整体状态和改善生活质量；而中医中药辨证论治个性化治疗糖尿病远期疗效好，能改变疾病状态，改善生活质量。所以，中西医结合辨证辨病治疗糖尿病是非常有前景的方向。

参考文献

[1]黄帝内经·素问·奇病论[M].北京：人民卫生出版社，2005：92-93.

[2]桑景武.漫云口渴多燥热治需温阳用真武——当代名医临证精华(糖尿病专辑)[M].北京：中医古籍出版社，1992：8-13.

[3]任继学.刚柔相济勿忘温阳活血通补并行当求血肉有情——当代名医临证精华(糖尿病专辑)[M].北京：中国古籍出版社，1992：1-7.

[4]赵金铎.治消渴清上补下肺胃肾三脏兼顾——当代名医临证精华(糖尿病专辑)[M].北京：中国古籍出版社，1992：84-87.

[5]施今墨.健脾益气毓阴清热斟酌主次随证而治——当代名医临证精华(糖尿病专辑)[M].北京：中医古籍出版社，1992：20-28.

[6]汪履秋.审证审病清胃化瘀顾其标补阴补阳扶脾助肾总为本——当代名医临证精华(糖尿病专辑)[M].北京：中医古籍出版社，1992：37-46.

[7]岳仁宋，等.小议“糖毒”[J].辽宁中医杂志，2012，39(7):1286-1287.

[8]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄：河北科技出版社，2002:61-62.

[9]郭谦亨.治本须两滋肺肾建功求活血调气——当代名医临证精华(糖尿病专辑)[M].北京：中医古籍出版社，1992：65-68.

[10]王季儒.降糖滋阴自拟良方尝用苍术别具匠心——当代名医临证精华(糖尿病专辑)[M].北京：中医古籍出版社，1992：74-77.

[11]胡永盛.滋补肾阴以脏补脏——当代名医临证精华(糖尿病专辑)[M].北京：中医古籍出版社，1992：124-126.