基于中医学理论探讨“虚不受补”的内在机理

李智煜



基于中医学理论探讨“虚不受补”的内在机理

李智煜

广东广州中医药大学第一临床医学院本科生2011级(广州 510405)

摘要：目的探讨“虚不受补”的内在机理。方法查阅中医药文献，从中医学理论进行发微阐述。结果“虚不受补”的内在机理有三个方面：第一补之时机不当，当补不补或不补反补；第二补之方法不当，辨证错误；第三补之力度不当，药不及病或药过于病。结论临床上应在正确的时机下，用正确的方法，以正确的力度运用补益之药，避免“虚不受补”情况的发生，更好地发挥药到病除的作用，更好地发挥中医药的特色与魅力。

关键词：虚不受补；中医学；内在机理

“虚不受补”狭义指脾胃虚弱不能运化补益之药；广义指服用补益之药后效果不佳甚至出现不良反应。最早见于清代陈士铎《本草新编》一书，其中《十剂论》曰：“愈补愈虚者，乃虚不受补，非虚不可补也”[1]。至此“虚不受补”一说被广泛熟知，但其内在机理却鲜有深究，今笔者尝试从中医学理论探讨“虚不受补”的内在机理。

1　补之时机不当

1.1当补不补《素问·三部九候论》曰：“实则泻之，虚则补之”，提出虚则补之的治则。那么何谓虚？《素问·通评虚实论》中是这样解释的：“邪气盛则实，精气夺则虚”。精气等人体赖以生存和发展的营养物质缺乏则会导致气血阴阳亏虚，气虚者四肢乏力，少气懒言，动则气喘；血虚者面色萎黄，肌肤不润，头晕目眩；阴虚者面色颧红，手足心热，潮热盗汗；阳虚者精神萎靡，畏寒肢冷，大便溏泄，小便清长。《素问·玉机真藏论》又云：“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚”。五虚证是指五脏精气虚损衰竭的病证，心气虚则脉象细弱，肺气虚则畏寒发冷，肝气虚则气少乏力，肾气虚则二便不禁，脾气虚则不欲饮食。素体虚弱，精气不充；或外感病的后期，以及各种慢性病证日久，耗伤人体的精血津液，正气生化无源；或因暴病吐利、大汗、亡血等使正气随津血而脱失者皆为真虚症状，此时则当千方百计，不厌其烦，虚则补之，虚不用补何以取弱哉，填精气？

1.2不补反补

1.2.1脾胃湿热者不补脾主运化，运化全身之食物和水液；胃主受纳，受纳腐熟全身之水谷和精微，两者共同构成对饮食水谷的摄纳、运化、吸收和转输；脾气主升，胃气主降，脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，具有调理全身气机升降的作用。若湿热盘踞中焦，湿者重浊粘滞，热者耗气伤津，此时用之以补益之药，一者脾胃无法完成对补益之药的摄纳、运化、吸收和转输，补益之药停滞于中焦，则会出现腹胀、腹泻、纳呆等“虚不受补”的一系列症状，久之更会凝聚生痰，痰湿凝结，加重病情；二者脾胃中焦气机不畅，若再用之以补气补阳之药，气有余便是火，反而加重了脾胃之湿热，犯了虚虚实实之戒，另若用之以补阴补血之药，此类滋腻之品亦有碍脾之嫌，闭塞胃气，出现纳呆、脘腹胀满等不适之症。

1.2.2脾胃虚弱者不补脾胃者，食廪之官，五味出焉；脾病者，虚则腹满，肠鸣飧泄，食不化；脾胃虚弱有四种情况，一是脾胃本身的亏虚，禀赋不足、摄纳不足、饮食失节或劳逸失度损伤脾胃；二是肝木乘脾，肝失疏泄，气机郁滞，或肝火旺盛，肝气上逆，此时肝木旺盛则会乘脾，形成对脾的过度克制和制约，出现胸胁苦满、脘腹胀满、泛酸、泄泻等症状；三是误用呆腻之品闭塞胃气，苦寒之品损伤胃阳；四是外邪侵袭，冷风直中脘腹部导致腹痛、腹泻。脾胃虚弱时，运化无力，不能完成对补益之药的摄纳、运化、吸收和转输，反而会加重脾胃的负担，脾胃二气相为表里，只有二气平调，才能化谷化精微。另外，若中焦脾胃之气虚损衰竭至极，丧失胃气，此时无论加之以何药，亦于事无补，正所谓有胃气则生，无胃气则死。吴鞠通《医医病书》中对“虚不受补”从脾胃因素做了很好的总结：“一者湿热盘居中焦，二者肝木横穿土位，三者前医误用呆腻闭塞胃气、苦寒伤残胃阳等弊”[2]。

1.2.3邪实者不补邪气盛则实，精气夺则虚，虚与实是一对相比较而言的病机概念，若兼有实邪者不补，如周学海《读医随笔》所言：“凡服人参、白术、黄芪、地黄而中满者，皆为中有邪气也。盖服此药之人，总因虚弱，虚弱之人，中气不运，肠胃必积有湿热痰水，格拒正气，使不流通；补药性缓守中，入腹适与邪气相值，不能辟易邪气，以与正气相接也，故反助邪为患矣”[3]。虚中夹实者，临床表现以正虚为主，同时又兼有实邪的临床症状，如脾虚湿滞者，脾气亏虚，运化无力，致使湿邪内生，阻滞中焦，既有神疲乏力、不欲饮食等脾虚症状，又有大便黏滞、肢体沉重等湿滞症状，此时，若一味运用补益之药，不免有闭门留寇之嫌，导致脘腹胀满、病程缠绵。真实假虚者，本质为实，表现为虚，大实有羸状，如热结旁流者，邪热积聚在肠胃，腹满硬痛，邪热无出路，此时逼迫大肠，泻下臭秽稀水；又如小儿食积性腹泻、妇女瘀血内阻而出现的崩漏下血者皆属于真实假虚者，此时若运用补益之药，则犯了虚虚实实之戒，使邪气更盛，耗气伤津，扰乱心神，更可能迫血妄行，肝风内动；使精气更虚，体质更弱，损伤胃气，南辕北辙，甚至可能危及生命，危哉险哉，如《医医病书》所言：“虚损有应补者，先查有无实证，碍手与否。如有实证碍手，必当先除其实，不然，虚未能补，而实证滋长矣”。

2　补之方法不当

中医学是以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊治特点的独特的医学理论体系。证，一即证候，是疾病发生发展过程中某一阶段某一类型的病理概括，是病机的反映；二即证据，是确定治法和处方遣药的依据。如果临床上辨证错误，治疗上则失去了正确的方向，不但不能取得满意的治疗效果，而且可能会加重病情，造成一些不良反应。例如阴虚火旺者，只要坚持了滋阴降火的治则，无论是选用南北沙参、天冬麦冬或者百合石斛、黄精等滋阴潜阳类中的何种药，无论是选用大剂量还是小剂量，无论是选用汤剂还是入丸剂，总能达到相应的治疗效果，而如果背离了这个治则，那无异于南辕北辙，剂量用得愈大，药用得愈猛，背离的程度则愈深，所造成的危害则愈大。因此，阴虚者，“壮水之主，以制阳光”，当调之以滋阴之药，并少佐一些补阳之药，正所谓“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭”；同样，阳虚者，“益火之源，以消阴翳”，当调之以补阳之药，并少佐一些滋阴之药，正所谓“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”；气虚血虚者，亦然。因此，正确的辨证是临床上确定治法和处方遣药的关键，也是取得疗效的灵魂所在。

3　补之力度不当

自古就有“中医不传之秘在量上，中医治病的巧处在量上”的说法，因此如果补之力度不当也会出现“虚不受补”的情况。张介宾在《类经》中指出：“盖以治病之法，药不及病，则无济于事，药过于病，则反伤其正而生他患矣，故当知约制，而进止有度也”[4]。因此，临床用药应综合考虑到患者体质、性别、病情轻重、病程长短、药物性质、药物质地以及季节气候、地域环境等多种因素，从而制定正确的补之力度。

3.1患者体质儿童、老年或体质虚弱者，补益之量可稍大，以免药不及病；年轻人、中年人或体质壮实者，补益之量可稍小，以免气有余化火。

3.2患者性别女性用量可比男性用量稍大，尤其是处于月经期、妊娠期或哺乳期、产后期的女性，多虚多劳，耗气伤津，补益之量可稍大些。

3.3病情轻重病情较重，虚证明显者，用量宜大，如独参汤，重用人参；病情较轻，虚证轻微者，用量宜小，一方面以免药过于病，反伤正气，另一方面也可避免药材之浪费。

3.4病程长短病程长，久病者，对正气的损伤较大，用量宜大；病程短，新病者，对正气的损伤较小，用量宜小。

3.5药物性质对于一些品种稀有，价钱贵重，如鹿茸、冬虫夏草、灵芝等补益之药，除非是病情确切需要，如独参汤，否则用量不宜过大，这样既可达到相应的疗效，也可避免药材之浪费；而一些作用平和，价钱便宜，如山药、党参、葛根等补益之药，用量则可大些。

3.6药物质地对于一些质地较重的矿物质类、植物的根茎类、动物的贝壳类，如何首乌、茯苓等，用量常须大些；而一些质地较轻的花芯类，如菊花等，用量则须小些。

3.7季节气候一年间气候变化的规律一般是春温、夏热、秋凉、冬寒，春易伤风、夏易中暑、秋易伤燥、冬易感寒，因此，补益之量亦应随着季节气候的规律性变化而出现相应的适应性调节。春易伤风，风气妄行，善行而数变，为百病之长，易袭阳位，补阳药可稍增，固护正气，正气存内，邪不可干；夏易中暑，暑为阳邪，其性炎热，易扰乱心神，耗气伤津，补阳药应稍减，以免阳气过盛化火，助热伤阴，火上加油；秋易伤燥，燥性干涩，易伤津液，燥易伤肺，滋阴药应稍增，滋养肺阴，清热生津；冬易感寒，寒为阴邪，易伤阳气，补阳药应稍增，固护阳气；寒性凝滞，使气血津液凝结阻滞，寒性收引，使筋脉收缩牵引，补气补血药应稍增，行气活血，疏通筋脉。

3.8地域环境我国地域辽阔，其地域特点各不相同。《素问·异法方宜论》曰：“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸炳。故灸炳者，亦从北方来。南方者，天地所长养，阳之所盛处也。其地下，水土弱，雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。故九针者，亦从南方来”。因此，北方者，天气寒冷，北方人腠理致密，补阳药应稍增，滋阴药应稍减；南方者，天气炎热，南方人腠理疏松，滋阴药应稍增，补阳药应稍减。

补益之药“少用壅滞，多用宣通”[5]。因此，补益量大小的确定应善于抓住疾病的主要矛盾，综合多方面因素辨证施治；“人以天地之气生”，应做到因时、因地、因人三因制宜；“用药如用兵”，药量是方剂的核心所在，灵魂所在，生机所在，药量不但可以使处方有了君臣佐使的变化，而且可以直接影响临床疗效，因此，临床上制定补益药量的时候应综合考虑到以上因素，才能最大限度发挥药到病除的作用，同时避免“虚不受补”情况的发生。

由上可知，“虚不受补”主要由三种情况造成：一者补之时机不当，当补不补，真虚者便应千方百计虚则补之，延误病机，则会使虚者愈虚；不补反补，脾胃湿热、脾胃虚弱及邪实者不补，否则会使实者愈实；二者补之方法不当，临床上辨证错误，治疗上则南辕北辙，既达不到相应的疗效还会使病情加重；三者补之力度不当，没有协调好各方面因素综合考虑制定剂量，使药不及病或药过于病。因此，临床上为了避免“虚不受补”及类似情况的发生，应在正确的时机下，用正确的方法，调以正确的剂量，从而取得满意的疗效，做成正确的事。

中医学是一门理法方药齐备的完整的理论体系，四者缺一不可。临床上对法、方、药的研究较多，而往往忽视了对理的探究，而造成了一些临床上的失误。我们应该好好掌握好中医学的精髓，领悟它的奥妙，体验它的精华，明理、析法、处方、遣药；辨脏腑，析气血；辨寒热，析虚实；辨缓急，析主次；综合考虑，全面分析，在整体观念的指导下，进行正确的辨证施治，避免“虚不受补”及类似情况的发生，更好地发挥药到病除的作用，更好地展现中医学的特色和魅力。

参考文献

[1]房玉涛,李璐璐,张振鹏.“虚不受补”内涵初探[J].中国中医药信息杂志，2011，18(11)：98.

[2]李晓康.浅析吴鞠通论治“虚不受补”[J].天津中医药大学学报，2010，29(4)：171-172.

[3]王洪武,王玉兴.从《素问·五藏别论》谈“虚不受补”[A].中华中医药学会第十二届全国内经学术研讨会学术论文集[C].2012.

[4]范丽丽,邓家刚,郝二伟.中药剂量与功效相关性研究进展[J].中国中医药信息杂志，2010，17(10)：104-106.

[5]丁元庆.略论补益药之通泻作用及其机理[J].山东中医学院学报，1996，20(6)：364-366.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.011

文章编号：1003-8914(2016)-02-0176-03

收稿日期：(本文校对：刘言言2014-04-17)