反复上呼吸道感染患儿耐甲氧西林葡萄球菌的检测

沙丹++戴梅++林文涛

【摘要】 目的 研究反复上呼吸道感染患儿耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的分布情况， 并进行耐药性分析。方法 回顾分析反复上呼吸道感染患儿362株葡萄球菌中MRS的分离率及耐药性。结果 362株葡萄球菌中MRS 171株， 分离率为47.24%， MRS对左氧氟沙星、苯唑西林、克林霉素、阿奇霉素、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐药性高于凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）。结论 MRS是反复上呼吸道感染患儿重要病原菌， 且对常用抗生素呈多重耐药性， 依照药敏试验使用抗生素是抗感染治疗有效的关键。

【关键词】 上呼吸道感染 ；耐甲氧西林葡萄球菌；耐药性

【Abstract】 Objective To research distribution of methicillin-resistant staphylococcus （MRS） in children with repeated upper respiratory infection， and to make drug resistance analysis. Methods A retrospective analysis was made on separation rate and drug resistance of MRS in 362 children with repeated upper respiratory infection. Results There were 171 MRS strains in 362 staphylococcus strains， with the separation rate as 47.24%. Drug resistance of MRS to coagulase negative staphylococci （CNS） was higher than levofloxacin， oxacillin， clindamycin， azithromycin， cefepime， and piperacillin/tazobactam. Conclusion As an important pathogenic bacteria of repeated upper respiratory infection， it shows multiple drug resistance for common antibiotics. Implement of antibiotics in accordance with drug sensitive test is the key for effective anti-infection treatment.

【Key words】 Upper respiratory infection； Methicillin-resistant staphylococcus； Drug resistance

反复呼吸道感染是幼儿常见病， 发病率达20%左右， 以2～6 岁为最常见， 以后随着年龄增长而降低。由于反复呼吸道感染诊断标准尚未统一， 各地有不同的诊断标准， 但一般认为每月患感冒或气管炎1～3次以上或1年内患肺炎2～3次以上可定为反复呼吸道感染[1]。反复呼吸道感染形成的因素较为复杂， 幼儿免疫功能比较低下易致细菌感染或是幼儿反复发作的重要原因， 若治疗不当会导致哮喘、心肌炎、肾炎等病， 严重影响小儿生长发育与身体健康， 成为众多幼儿家长关心的社会问题之一。本文主要针对反复上呼吸道感染患儿MRS进行系统性检测， 回顾分析其耐药性， 旨在对临床治疗患儿提供帮助， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 所有研究对象均来自本院2012年1月～2014年12月门诊或住院的反复上呼吸道感染患儿共1080例， 其中男657例， 女423例， 男女比为1.55∶1， 年龄1.7～7.6岁， 平均年龄（3.8±1.6）岁；所有患儿生活方式及体重分布无特殊性。

1. 2 诊断标准 上呼吸道感染诊断标准参照2002年胡亚美等[2]主编的《诸福棠实用儿科学》上呼吸道感染的诊断标准；具体标准为：0～2岁上呼吸道感染7次/年；3～5岁上呼吸道感染6次/年；6～12岁上呼吸道感染5次/年， 且上呼吸道感染两次之间至少间隔7 d以上；上呼吸道感染次数不够， 可加下呼吸道感染， 反之不可；须观察1年或以上。

1. 3 研究方法 对来本院就诊的反复上呼吸道感染患儿， 取咽拭子进行细菌培养， 对可疑致病菌经过转种及纯培养， 转种菌株于法国梅里埃API生化鉴定及药敏试验反应板上， 于37℃环境培养18～24 h后， 经过仪器自动判读得出细菌鉴定及药敏实验结果， 对其中培养结果阳性者中分离出的葡萄球菌进行耐甲氧西林方法检测， 结果中剔除半个月内两次检测结果相同的患儿， 统计分析其耐药特性。

1. 4 MRS测定方法 采用常用纸片扩散法结合琼脂筛选法进行：从非选择琼脂平皿上挑取少许单个菌落至无菌生理盐水调至浓度0.5 McFarland， 具体操作同常规纸片法药敏试验。指示纸片为1 μg/片苯唑西林纸片， 将待检菌株接种于非选择性平板， 于35℃培养24 h， 当指示菌为MRS时， 抑菌圈直径判定结果， 当抑菌圈直径≥13 mm为敏感（S）、11～12 mm为中介（I）、10 mm为耐药（R）；当CNS时， 则：S≥18 mm、16 mm

1. 5 数据处理 对所有原始结果均采用WHONET4.0软件进行分析处理。

2 结果

在分离所得的362株葡萄球菌中MRS 171株， 分离率为47.24%， 其余191株为CNS， MRS对左氧氟沙星、苯唑西林、克林霉素、阿奇霉素、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐药性高于CNS。见表1。

3 讨论

葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的致病菌， 自从20世纪40年代青霉素问世以来， 葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大程度的控制， 但随着青霉素的广泛使用， 有些葡萄球菌产生青霉素酶， 能水解β-内酰胺环， 表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素， 即甲氧西林（methicillin）。1959年应用于临床后曾有效地控制了葡萄球菌产酶株的感染， 可英国的Jevons就首次发现了MRS， MRS从发现至今感染几乎遍及全球[3， 4]， 已成为院内和社区感染的重要病原菌之一， 为此， 适时检测患者感染菌种及其耐药性显得意义明确。

MRS耐药特点表现为不均一耐药性或广谱耐药性[5， 6]。本次回顾分析发现， MRS中， 一部分对甲氧西林高度耐药， 部分却表现为敏感， 但是， 研究中作者同样发现， 少数MRS菌株体外药敏结果敏感但在患儿体内使用无反应， 这一现象值得临床关注， 提示临床医生在治疗该类患儿时， 若依据药敏结果治疗无效， 应该适时更换其他敏感抗生素；其次， MRS广谱耐药性， 也是本次分析的要点， 其主要表现在MRS除对甲氧西林耐药外， 对其他所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药， MRS通过改变抗生素作用靶位， 产生修饰酶， 降低膜通透性产生大量对氨基苯甲酸（PABA）等不同机制， 对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药， 唯对万古霉素敏感， 这一现象， 给临床治疗MRS导致的感染带来挑战。与CNS相比， MRS的耐药更广泛， 其对苯唑西林、左氧氟沙星、克林霉素等均有较高耐药性， 这一结果与文献资料相近[7， 8]。研究认为， MRS的耐药机理与染色质介导有关， 同时与细菌本身产生的青霉素结合蛋白（PBPs）关系密切， 后者与β-内酰胺类抗生素亲和力很低， 因而很少或不被β-内酰胺类药物结合。在β-内酰胺类抗生素存在的情况下， 细菌仍能生长， 故而出现耐药性。MRS对青霉素G和苯唑西林已经表现出100%的耐药性， 提示临床医生应该避免经验性使用该类药物。

MRS的感染已经成为临床棘手的治疗难题之一[9， 10]， 由于细菌产生的PBPs可以随着环境改变而出现性质改变导致MRS对几乎所有β-内酰胺类抗生素耐药， 同时， 还可能对大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性， 因此， 针对该类患者治疗， 一般原则为万古霉素或去甲万古霉素， 切忌经验性用药。

综上所述， MRS感染已经成为越来越常见的临床现状， 预防MRS成为每个临床医生面临的艰巨任务， 为此， 作者建议：合理使用抗生素， 杜绝滥用抗生素的行为， 滥用抗生素的行为对MRS菌株的产生起到了一定程度的推动作用， 应该严格制止；针对特殊患者（如烧伤患者、ICU患者）， 宜尽早进行细菌培养， 以便发现MRS菌株后及早控制并隔离治疗。

参考文献

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[10]郑港森， 黄朝阳， 张加勤. 临床分离金黄色葡萄球菌的调查与耐药性分析.中华医院感染学杂志， 2015， 25（22）：201-205.

[收稿日期：2015-12-29]