亚急性甲状腺炎误诊临床分析

韩伟

【摘要】 目的 探讨亚急性甲状腺炎（SAT）的误诊原因， 减少误诊率。方法 回顾性分析11例被误诊的亚急性甲状腺炎患者的临床资料。结果 11例亚急性甲状腺炎被误诊为上呼吸道感染4例、感染性颈部淋巴结炎3例、甲状腺瘤2例、甲状腺功能亢进症（甲亢）1例、甲状腺功能减退症（甲减）1例。结论 亚急性甲状腺炎早期临床表现多样， 无典型症状， 对辅助检查结果分析片面等原因时常导致误诊， 因此怀疑亚急性甲状腺炎应当详细询问病史， 仔细体格检查， 做甲状腺功能[血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、促甲状腺球蛋白抗体（TgAb）]及甲状腺核素显像、甲状腺彩超、CT等检查， 以提高诊断率， 减少误诊。

【关键词】 亚急性甲状腺炎；误诊；上呼吸道感染；甲状腺瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.007

Clinical analysis of misdiagnosis of subacute thyroiditis HAN Wei. Department of Endocrinology， Henan Hebi City Peoples Hospital， Hebi 458030， China

【Abstract】 Objective To investigate misdiagnosis causes of subacute thyroiditis （SAT）， and to reduce misdiagnosis rate. Methods Clinical data of 11 misdiagnosed patients with subacute thyroiditis were retrospectively analyzed. Results The 11 patients with subacute thyroiditis were misdiagnosed as 4 cases with upper respiratory infection， 3 cases with infective cervical lymphadenitis， 2 cases with thyrophyma， 1 case with hyperthyroidism， and 1 case with hypothyroidism. Conclusion Due to various clinical manifestations and atypical symptoms of subacute thyroiditis， partial analysis of assistant examination will lead to misdiagnosis. Therefore， it is necessary for suspected patients with subacute thyroiditis to received detailed medical history inquiry， physical examination， detection of thyroid function [serum free triiodothyronine （FT3）， serum free thyroxine （FT4）， thyroid stimulating hormone （TSH）， thyroid peroxidase antibody （TPOAb）， and thyroglobulin antibodies （TgAb）]， thyroid spect imaging， thyroid color Doppler ultrasound， and CT， in order to improve diagnosis rate and reduce misdiagnosis.

【Key words】 Subacute thyroiditis； Misdiagnosis； Upper respiratory infection； Thyrophyma

亚急性肉芽组织甲状腺炎是一种甲状腺炎性疾病， 最早于1904年由De Quervain 描素， 又称De Quervain 甲状腺炎和巨细胞性甲状腺炎。女性多见， 是和病毒感染相关的具有自限性的疾病[1]。在病程不同阶段临床表现和辅助检查的结果呈现多变的情况下易造成误诊， 首诊误诊率可达51%[2]， 一般起病原因为病毒感染。本文回顾性分析11例被误诊的亚急性甲状腺炎患者的临床资料， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2008年1月～2015年1月就诊的亚急性甲状腺炎患者35例， 均符合亚急性甲状腺炎的诊断标准[3]：①甲状腺肿大、疼痛与压痛伴全身症状；②发病前有上呼吸道感染症状；③血沉增快， 血三碘甲腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）升高， 而甲状腺摄碘率131I降低（分离现象）可确立诊断；④甲状腺穿刺活检有巨细胞和肉芽肿进一步支持诊断。根据其诊治经过是否误诊分为误诊组（11例）和非误诊组（24例）。

1. 2 观察分析指标 临床表现：甲状腺肿痛伴发热或不发热的典型首诊临床表现；甲状腺无痛性肿大、颈部疼痛伴发热的不典型首诊临床表现。实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白（CRP）、FT3、FT4、TSH、TPOAb、TgAb、甲状腺彩超、甲状腺细针抽吸活检细胞学（fine needle aspiration cycology， FNAC）检查、手术病理。

1. 3 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 11例患者误诊结果 11例亚急性甲状腺炎被误诊为上呼吸道感染4例、感染性颈部淋巴结炎3例、甲状腺瘤2例、甲亢1例、甲减1例。见表1。

2. 2 两组临床资料对比 误诊组平均年龄（48.59±8.87）岁， 非误诊组平均年龄（44.87±10.73）岁；误诊组男3例、女8例， 非误诊组男5例、女19例；误诊组6例（54.55%）首诊症状不典型， 非误诊组5例（20.83%）首诊症状不典型；误诊组白细胞（WBC）（6.07±1.94）×109/L， 非误诊组WBC（7.57±3.34）×109/L；误诊组4例行红细胞沉降率（ESR）检查， 结果为（79.04±19.66）mm/h；非误诊组16例行ESR检查， 结果为（49.79±41.51）mm/h；误诊组1例行CRP检查， 结果为（48.92±36.90）μg/ml， 非误诊组11例行CRP检查， 结果为（60.12±67.63）μg/ml；误诊组7例行FT3检查， 结果为（9.79±3.98）pmol/L， 非误诊组23例行FT3检查， 结果为（9.06±4.01）pmol/L；误诊组7例行FT4检查， 结果为（34.47±5.01）pmol/L， 非误诊组23例行FT4检查， 结果为（39.86±4.23）pmol/L；误诊组7例行TSH检查， 结果为（0.05±0.30）mIU/L， 非误诊组23例行TSH检查， 结果为（0.03±0.21）mIU/L；误诊组7例行TgAb检查， 5例阴性、2例弱阳性， 非误诊组23例行TgAb检查， 20例阴性、3例弱阳性；误诊组7例行TPOAb检查， 6例阴性、1例弱阳性， 非误诊组23例行TPOAb检查， 19例阴性、3例弱阳性；误诊组1例行促甲状腺素受体抗体（TRAb）检查， 1例阳性， 非误诊组1例行TRAb检查， 1例阳性。年龄、首诊症状不典型率组间比较， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）， 其余组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 两组检查项目率对比 手术病理：误诊组检查率为54.55%（6/11）， 非误诊组为0（0/24）； FNAC：误诊组检查率为36.36%（4/11）， 非误诊组为100.00%（24/24）；甲状腺彩超：误诊组检查率为72.73%（8/11）， 非误诊组为100.00%（24/24）；核素显像：误诊组检查率为27.27%（3/11）， 非误诊组为100.00%（24/24）；ESR：误诊组检查率为36.36% （4/11）， 非误诊组为66.67%（16/24）；CRP：误诊组检查率为9.09%（1/11）， 非误诊组为45.83% （11/24）；TgAb、TPOAb：误诊组检查率为63.64%（7/11）， 非误诊组为95.83%（23/24）；TSH、FT3、FT4：误诊组检查率为63.64%（7/11）， 非误诊组为95.83%（23/24）。手术病理、FNAC、甲状腺超声、核素显像、CRP、甲状腺TgAb、TPOAb、TSH、FT3、FT4组间比较， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， ESR组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

亚急性甲状腺炎多见于30～50岁女性， 发病前2周常有病毒感染病史[4]。发病原因尚不明确， 多数认为本病与病毒感染引起的自身免疫紊乱有关[5]。血液中可见柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒抗体[6]。典型亚急性甲状腺炎临床可分为4期， 甲状腺功能亢进期、过渡期、甲状腺功能减低期和恢复期。患者在不同时期临床表现多样性容易误诊。亚急性甲状腺炎滤泡上皮破坏造成甲状腺激素释放入血， T3、T4增高， 反馈抑制TSH水平， 出现一过性甲亢临床表现[1]， 此时应详细询问病史， 仔细体格检查， 必须做相应辅助检查， 甲状腺功能测定， 结合甲状腺摄碘率131I降低（分离现象）， 才能鉴别诊断亚急性甲状腺炎， 不至于误诊。甲状腺彩超可发现微小结节， 但不能分型鉴别良恶性， 特异性差， 对于颈前肿块经激素治疗无效者， 必须结合FNAC或外科手术病理切片明确是否有多核巨细胞或肉芽肿改变， 来确诊亚急性甲状腺炎。

发热、头痛、咽痛、四肢肌肉酸痛， 体检只重视咽部红肿， 扁桃体是否肿大， 而忽视甲状腺是否肿大。本研究误诊组误诊为上呼吸道感染4例， 均未触诊甲状腺， 未做甲状腺相关辅助检查， 应用抗生素无效。亚急性甲状腺炎常被误诊为上呼吸道感染而应用抗生素延误病情[7]。颈部疼痛淋巴结肿大， 发热， 向耳后放射痛， 应用抗生素无效， 糖皮质激素有效， 本次误诊为颈部淋巴结炎3例。所以长期发热抗生素疗效差， 应考虑亚急性甲状腺炎， 同时应进行仔细查体， 应对甲状腺触诊不要漏诊甲状腺。此外将亚急性甲状腺炎考虑为不明原因发热的鉴别诊断之一符合临床实际[8]。甲状腺肿大、疼痛、质地硬， 甲状腺彩超囊性结节， 扫描结果冷结节， 本次被误诊为甲状腺瘤2例， 部分甲状腺瘤患者有囊内出血， 表现为甲状腺疼痛， 故应通过甲状腺细针抽吸活检细胞学病理学切片诊断。多汗、心悸、烦躁、消瘦， 红细胞沉降率增快， 有高代谢综合征表现， 应仔细观察甲状腺功能T3、T4、FT3、FT4、TSH、TgAb、TPOAb动态变化很重要， 亚急性甲状腺炎患者早期可出现FT3、FT4升高， TSH减低， 一定要体检甲状腺， 做甲状腺超声、甲状腺摄碘率等相关检查， 不要忽略了FT3、FT4升高， 与摄131I降低呈分离现象， 且甲状腺抗体低度不高， 本次误诊组由于未动态观察甲功， 未做甲状腺超声等相关检查导致误诊为甲亢1例。1例患者有乏力、困倦、食欲减退， 甲状腺功能FT3、 FT4呈一过性降低， 但未仔细询问病史， 患者既往3周前有发热、流涕、无力症状， 忽略上感病史， 未定期复查FT3、FT4、TSH变化误诊为甲减1例。

综上所述， 要加强亚急性甲状腺炎的认识， 加强与非内分泌科医生在临床工作中的交流， 加强医学知识学习， 理论联系实际， 充分认识亚急性甲状腺炎临床表现多样性， 诊断思路不能局限于本专业常见病， 避免以偏概全， 同时应熟知各项辅助检查优缺点， 合理选择正确判断才能诊断亚急性甲状腺炎， 避免误诊漏诊及患者不必要的经济负担。

参考文献

[1] 母义明， 陆菊明， 潘长玉.解放军总医院临床内分泌代谢病学. 北京：人民军医出版社， 2014：290-291.

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[3] 王吉耀， 廖二元， 黄从新， 等.内科学.第2版. 北京：人民卫生出版社， 2010：960-963.

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[5] Kojima M， Nakamura S， Oyama F， et al. Cellular composition of subacute thyroiditis. An immunohistochemical study of six cases.Pathol Res Pract， 2002， 198（12）：833-837.

[6] 岳权， 吴志香.中西医关于亚急性甲状腺炎病机制的探讨.辽宁中医药大学学报， 2010， 12（6）：94-95.

[7] 丁朝晖， 石树荣， 严冬梅.亚急性甲状腺炎误诊为上呼吸道感染.临床误诊误治， 2012， 25（6）：19-20.

[8] Weiss BM， Hepburn MJ， Mong DP， et al. Subacute thyroiditis manifesting as fever of unknown origin. South Med J， 2000， 93（9）： 926-929.

[收稿日期：2015-11-16]