腹腔镜直肠癌前切除术术中吻合口相关并发症及处理

张明庆　张锡朋　天津市人民医院肛肠外科　300000

腹腔镜直肠癌前切除术术中吻合口相关并发症及处理

张明庆张锡朋天津市人民医院肛肠外科300000

摘要目的：腹腔镜直肠癌前切除术开展广泛，其术中吻合口相关并发症偶有出现，处理棘手。本文通过分析我院近期临床资料，探讨其发生原因及处理策略。方法：统计我院2011年8月-2014年8月出现术中吻合口相关并发症患者共计25例，并对其临床资料进行分析。结果：腹腔镜直肠癌前切除术中吻合口相关并发症主要有：肠管远端闭合不全、吻合口闭合不全、吻合口出血、吻合口及其附近肠管损伤等。结论：通过回顾性分析，确定腹腔镜直肠癌前切除术中常见的吻合口相关并发症，其发生原因及注意事项。细致操作是减少并发症的主要方法。

关键词直肠癌手术并发症吻合器

腹腔镜直肠癌手术的开展，大大提高了保肛率，提高了低位直肠癌患者的术后生活质量。吻合器的应用是腹腔镜手术开展的基础，它降低了低位直肠吻合的手术难度，较手法吻合明显提高了吻合质量[1]。随着腹腔镜直肠癌手术的广泛开展，由于术者经验、肠管条件等原因，术中吻合口相关并发症，如吻合口出血、闭合不全等并不罕见。由于腹腔镜手术操作不便，使其处理较为困难。本文对我院2011年8月-2014年8月发生术中吻合口相关并发症的25例患者进行总结，分析其发生原因，探讨其处理策略。现对相关结果总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院肛肠外科于2011年8月-2014年8月进行的腹腔镜直肠癌前切除术922例。其中男 504例，女 418例。年龄30～72岁，中位年龄58岁。病史1～18个月。所有患者术前均行结肠镜检查并经病理确诊，经盆腔MRI或CT、胸部CT、上腹CT等检查除外远处转移。术后病理所有患者远近切缘及吻合环均为阴性。

1.2手术方法腹腔镜下切割闭合器和圆形吻合器采用强生公司或Coviden公司生产的圆形吻合器和腔内切割闭合器。简要手术步骤如下：分离乙状结肠系膜，清扫血管根部淋巴结，切断肠系膜下动、静脉。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离，直至肿瘤远端至少3cm。在肿瘤远端用腔镜下切割闭合器切断直肠。在下腹开口，近端直肠及乙状结肠拉出腹腔外，切除肿瘤，置入砧座。重新建立气腹，在腹腔镜直视下完成乙状结肠-直肠端端吻合。吻合完成后，均分别采用棉球擦洗及注气试验评估吻合口情况。

2结果

本组无死亡病例，共发生术中吻合口相关并发症25例，其中术中吻合口出血13例，远端闭合不全7例，吻合口闭合不全5例。

25例患者对相应并发症处理后，均成功保肛，无中转开腹病例，无更改为腹会阴联合根治术病例。术中行末端回肠预防性造口术18例。未造口患者出现术后吻合口漏1例，吻合口狭窄2例。18例末端回肠预防性造口术患者术后3～6个月行排粪造影检查，提示吻合口漏3例(3例患者均无明显临床症状)，吻合口狭窄1例，予以对症治疗，于术后6～8个月行造口还纳术；其余患者均在术后6个月内行造口还纳。术后肛门功能恢复可。

3讨论

直肠癌前切除术中，消化道重建是手术的关键步骤之一，其顺利与否直接影响了患者的远期预后是否满意[2]。因此吻合口的处理是直肠癌手术中的关键一环。自上世纪80年代一次性使用吻合器问世以来，由于其吻合速度快、吻合可靠、吻合口并发症少等优点，很快在胃肠手术中得到广泛应用，尤其是在直肠癌前切除术中起到了重要作用[3]。但若使用不当，也可出现多种吻合口相关并发症，如闭合不全、出血、肠管损伤等。尤其是腹腔镜手术，由于操作不便，一旦术中出现吻合口相关并发症，处理较为棘手，常常被迫中转开腹，甚至无法吻合，保肛失败者也有出现。因此腹腔镜手术中的吻合口相关并发症务必需要重视并尽量避免[4]。

腹腔镜直肠癌前切除术中常见的吻合口相关并发症，主要包括远端肠管闭合不全、吻合口闭合不全、吻合口出血、吻合口及其附近肠管损伤等。处理不当极易影响患者预后。轻则可能被迫行预防性造口，重则可能导致无法完成吻合，被迫中转开腹或改行麦腹会阴直肠癌根治术[5]。因此术中吻合口相关操作必须谨慎细致。

3.1远端肠管闭合不全远端肠管闭合不全多见于：术前肠道准备不满意，肠腔内清洁不够，部分粪便残渣进入钉合位置，影响切割闭合器成钉；闭合器钉脚高度与肠壁厚度不匹配，使得吻合钉不能实现B型成钉，闭合不全；局部肠壁因新辅助放疗等原因水肿增厚，钉合不全；肠壁瘦身不足，残余系膜过厚；直肠远端离断时，不能一次离断，两次或多次离断之间远端肠管闭合不确切[6]。以上种种原因均造成远端肠管闭合不满意，使得部分断端开放，肠内容物污染腹腔，甚至远端肠管断端全部裂开。

如怀疑远端肠管存在闭合不全，可以采用注气法评估断端闭合情况。如果明确存在闭合不全，可以继续游离部分残端，再次切割闭合器离断或采用镜下缝合处理。但对于残端游离困难或离断位置较低的患者，镜下缝合打结操作比较困难，可以采用免打结缝线连续缝合的方法将断端封闭，再完成吻合。笔者采用此种方式处理1例远端肠管断端完全裂开患者，完成吻合后注气法评估满意，术后复查恢复满意。

3.2吻合口闭合不全结直肠行端端吻合时也可能出现闭合不全。如：吻合时两端肠管周围组织清除不足，吻合器误夹入周围组织；或者近端荷包残端过长外翻，影响吻合；吻合器钉合力度不够，成钉不满意，使得钉合不全、松动；同样，钉高不足或者吻合器尺寸过小也可以导致闭合组织相对过厚而无法实现完美吻合。由于肠壁厚度个体差异不同，调节适宜吻合器间距为1.5～2.0mm，即收紧抵钉座与钉座的松紧度，在示窗显示达60%～70%为宜，并注意肠管周围厚度应均匀一致[7]。

吻合口较小的漏口术中难以发现，一般推荐采用注气试验或经肛注射美兰等方式验证吻合口的可靠性[7]。也有日本学者建议采用术中肠镜检查的方法来检验吻合是否可靠。但是目前并没有发现相关的临床试验来验证这些方法的可靠性。一旦发现吻合口闭合不全，低位吻合患者可以通过经肛缝合加固。也可以采用镜下缝合的方式，但对于直肠后壁的腔镜下缝合操作非常困难。如吻合口漏口不大，并且无法实现加固，建议采用近端预防性造瘘，并将引流管放置于后壁。

3.3吻合口出血吻合口的出血较为常见。少量的出血无需特殊处理，可以证实吻合口的良好血运。而较大量的出血必须予以积极处理。吻合口出血一般见于：两吻合端肠脂垂血管处理不当，未能确切止血；吻合钉钉入小动脉；或压榨时间不够，成钉不完全等情况[7]。可以通过经肛棉球擦拭观察吻合口出血情况。低位吻合患者同样可以经肛缝合止血。高位吻合可以采用肠镜下钛夹夹闭止血。尽量避免烧灼，以免造成迟发性损伤，出现肠漏。

3.4吻合口及附近肠管损伤此类并发症在操作熟练的术者中较为少见。一般常见于：选用吻合器直径过大，造成肠壁部分撕裂；吻合口张力过大，造成肠管被过度拉伸，钉合部位撕裂；吻合后需要止血或放置引流时过分牵拉吻合口造成撕裂等。这些因素术中必须注意避免。也可见于完成吻合后，由于切割不完全等造成吻合器难以退出，退出动作如果过于暴力，容易出现肠管撕裂损伤。一旦出现吻合器退出困难，切忌暴力强行退出，可先用丝线间断缝合浆肌层，加固吻合口，再调节旋钮，尝试退出吻合器，再轻轻取出砧头；如仍不成功，可经肛切除吻合环后取出砧头，如存在闭合不全再予以修补。离断前对肿瘤远端肠管进行瘦身操作时，如存在出血，反复烧灼直肠肠壁，容易造成肠壁损伤；或者对于肠壁层次分辨不清，也易于损伤肠壁。在手术部位上，分离直肠下段至尾骨处时，由于解剖上存在着直肠会阴曲，以及在镜下对直肠壁及其周围组织有时很难区分，尤其是存在出血及经验不足，很容易导致直肠壁损伤破裂。

肠管的撕裂等损伤一般镜下修补较为困难，需要中转开腹处理，或者不得不改变手术方案，放弃吻合。因此初学者一定尽量避免过于暴力的操作，以免造成难以挽回的损失。

随着技术进步，腹腔镜直肠癌手术的开展必将更加广泛。由上可见，术中一旦发生吻合口相关并发症，处理较为棘手[8]。因此术者，尤其是熟练掌握该手术之前，务必要小心注意术中细节，减少该类并发症的发生。术中要保证吻合段肠管清洁；选用合适尺寸及钉高的吻合器和闭合器；精细解剖吻合口周围肠壁，肠管瘦身时，既不能残余太多组织，影响吻合，又要避免烧灼或损伤肠壁；动作轻柔，避免暴力牵拉或撕扯肠管及吻合口；压榨力度适宜，避免吻合口张力过高；尽量直视下操作，避免误伤。术中一旦对于闭合残端或吻合口的闭合程度存在质疑，可以采用注气法或肠镜检查来评估吻合口的情况，尽量术中发现问题并予以解决，以免出现术后并发症，造成更大的损害。

参考文献

[1]Di PS,De Nardi P,Chiari D,etal.Laparoscopic TME with APPEAR (Anterior and Perineal Plan E for ultra-low Anterior Resection of the Rectum) technique for distal rectal cancer〔J〕.Surg Endosc, 2013,27(9):3430.

[2]池畔.腹腔镜低位直肠癌根治术〔J〕.中国实用外科杂志,2011,31(9):867-870.

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[4]陈凛,边识博.胃肠外科吻合器应用相关并发症及其处理〔J〕.中国实用外科杂志,2013,(4):278-281.

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[8]Yao HH,Shao F,Huang Q,etal.Nomogram to predict anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and double-stapling technique anastomosis for rectal cancer〔J〕.Hepatogastroenterology,2014,61(133):1257-1261.

(编辑雅文)

收稿日期2015-01-19

中图分类号：R735.3+7

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)07-0899-03