凉山地区集中收治先天性心脏病介入治疗围手术期管理

马发钰

【摘要】目的 总结集中收治先天性心脏病介入治疗患者围手术期护理管理经验。方法 对先后23批集中收治的209例（其中PDA86例、ASD98例、VSD25例）先天性心脏病患者加强入院、术前、术中、术后、出院的护理安全管理。结果 209例患者均治愈出院，无护理差错及并发症。结论 加强对集中收治的先天性心脏病患者围手术期护理安全管理，是保证手术成功及术后早日康复的关键。

【关键词】集中收治；先天性心脏病；介入治疗；围手术期管理

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0478-01

先天性心脏病(先心病)指出生时即存在血管异常，是胎儿的心脏在母体发育有缺陷或部分发育停顿所造成的血管畸形。临床上常见的有动脉导管未闭（PDA)、房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损（VSD)。随着心导管介入治疗技术日趋完善，介入器械不断改进，介入治疗作为先心病一种较新的治疗手段，具有并发症少、创伤小、恢复快、痛苦少、住院时间短及皮肤完整性美观的优点［1］，在国内外介入领域已得到普及和推广，并广泛应用于临床。

我院是凉山地区目前唯一能开展心脏介入治疗的医院，自2009年4月开始与四川大学华西医院联合启动“爱心工程”，对凉山地区在校学生进行筛查，至2013年12月，共筛查学生132090人次，听诊心脏有杂音者11888人次，通过心脏彩超检查确诊先心病434人次，适合做介入手术并完成209人次。现将患者围手术期护理安全管理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年4月-2013年12月我院完成先心病封堵术209例，其中PDA86例，ASD98例，VSD25例，年龄5-17岁，男94例，女115例，彝族167例，汉族42例。均符合先心病介入治疗适应症，先后分23批，每批6-10人，进行了介入治疗，所有患者均康复出院。

1.2 方法

对于较小患儿、不配合、耐受性差者全身麻醉，其他患者采用局部麻醉。对VSD和PDA患者需先行血管造影术以明确缺损的大小和形态，以便选择适合的封堵器。对ASD患者依据彩超检查结果选择封堵器。术后所有患者均给予抗生素预防感染2-3天，VSD和ASD给予抗凝治疗。

2 结果 209例患者封堵器送放过程顺利，术后立即听诊心脏杂音消失，行心脏彩超检查，无残余分流，手术成功率100％，术后3-5天均痊愈出院。

3 围手术期管理

3.1 病区安全管理

我科床位向来紧张，集中收治先心病患者几乎是先加床，后再陆续转正床，因此，了解本批次準备集中收入住院患者情况，充分做好入院准备工作尤其重要，增加上班人员、规范收治流程等，避免因集中收入较多患者而混乱。入院后分床到组，责任到人，由责任护士对患者做好入院评估及入院宣教，各环节严格执行患者身份识别制度等核心制度，严防差错的发生。

3.2术前护理

3.2.1 术前沟通

许多患者及家属在我们去筛查之前根本不知道患者患有先心病，对治疗方法及效果更是完全不了解，担心手术费用高等易产生紧张焦虑恐惧情绪。而且收治的患者98%来自农村，80%是彝族患者，语言交流及理解能力有障碍，因此，护士应耐心讲解介入治疗的方法、过程及此种治疗方法的优点，说明手术的安全性及成功率，告知手术费用由“爱心基金”尽量减免，使其在最佳心理状态下接受治疗。若遇沟通有困难者，沟通让懂汉语的同病种、同病室患儿及家长相互之间沟通来进行宣教［2］，其次充分了解和尊重少数民族的风俗习惯，更易拉近护患之间的距离，避免在语言和行动中出现尴尬和不愉快［3］。

3.2.2 常规护理

协助医生做好各种术前检查，术前1天常规备皮，特别是我科集中收治的农村彝族患者卫生习惯差，护士要协助彻底清洁皮肤，预防术后感染。对于6岁以上患者术前练习床上大小便，并告知患者术后注意事项。观察患者足背动脉搏动及皮肤温度、颜色等，并做好记录，以便与术后对照。术前保证患者睡眠，对入睡困难者可给予镇静药物口服。局麻患者术前禁食4h，全麻患者术前禁食水12h。术前在非术肢建立外周静脉留置通道。做好碘过敏试验及抗生素皮试。备好抢救药品及器材。

3.3 术中护理

术中协助患者平卧位于手术床上，VSD和PDA患者双上肢上举置头部，双下肢分开并外展，指导患者身心放松，畅通静脉通路。严密心电及血压监测1次/15min，术中严密观察患者有无呼吸困难、躁动等异常体征。配合医师做好手术工作。

3.4 术后护理

3.4.1常规护理

术后患者返回病房，严密监测生命体征，对全麻未清醒患者去枕平卧6h,头偏向一侧，吸氧至清醒。术后确定患者完全清醒后2h，局麻患者术后30min后即可进食，做好饮食指导，循序渐进，以防误吸的发生。术后患者取平卧位，保证术肢伸直制动6-10h，卧床12-24 h，静脉穿刺沙袋压迫4h，动脉穿刺沙袋压迫6h，对不配合者可酌情给予约束带约束。术后嘱患者饮水≧2000ml/天，以利于造影剂的排出，观察患者的尿量及颜色等。监测体温1次/4h。术后1-2天继续严密观察患者心率、心律、呼吸、血压、穿刺部位伤口敷料有无渗血及皮下血肿等，如患者自诉穿刺部位不适及与术前对比出现术肢足背动脉搏动减弱，应报告医生及时处理。

3.4.2术后并发症的观察及护理

3.4.2.1出血与血肿

局部出血是常见的并发症，术中及术后应用抗凝药物也会增加出血危险。因此护士应严密观察穿刺部位情况，敷料潮湿及时更换，若遇穿刺部位渗血，立即给予穿刺点上方2cm处压迫止血20min，重新给予弹力绷带加压包扎，并让术肢制动6-10h。患者需大小便时，尽量在未穿刺侧取放便器。患者如出现血肿，面积较小时可不作处理，3-7天将自行吸收，面积较大时给予压迫后冷敷、理疗等处理，严重者需止血治疗。

3.4.2.2心律失常

心律失常是VSD封堵术后最常见的并发症之一，术后应严密心电监测，观察心率及心律的变化，询问患者情况，如有异常及时报告医生并协助处理。

3.4.2.3 封堵器脱落

封堵器如有脱落一般为术后24小时内［4］，可造成严重并发症甚至猝死。患者术后立即行心电监测，密切观察心电图变化，定时听诊心脏有无杂音，注意患者主诉。术后如出现不明原因的呼吸困难、晕厥、严重心律失常等并发症时，应引起高度重视，及时通知医师，复查心脏彩超，确定是否存在封堵器脱落。如确诊封堵器脱落，可行心导管术取出或行紧急开胸外科手术取出。

3.4.2.4 血栓栓塞

术后血栓形成是导致脑梗死及其他脏器栓塞的主要原因。因此，VSD患者术后6h及24h各给低分子肝素皮下注射（成人4100u,小孩酌情），VSD及ASD给予阿司匹林肠溶片5mg/kg/d口服，密切观察患者出凝血时间，及时询问患者情况，防止抗凝过度引起牙龈、皮肤、骨黏膜出血，尤其要注意观察患者尿液颜色，以防溶血的发生。

3.4.2.5 溶血

术后24h内极易发生溶血，主要发生在有明显残余分流的患者。患者首先会出现排出茶色、酱油色或血色尿液。术后指导患者多休息、多饮水，加强病情观察，尿常规1次/天，连续3天，观察尿色、酸碱度及尿量变化等，密切观察患者有无腰痛及皮肤、巩膜和出血点等。

3.4.2.6 感染

介入治疗虽切口小，但也属于创伤性治疗，对于集中收治的患者做好清洁卫生指导及消毒隔离尤显重要。术后常规抗感染治疗2-3天，监测体温4次/天，3天内体温正常方可停药。如体温升高超过39℃或血常规有异常时，应及时查血象、血培养、注意心脏听诊，并按高热护理常规护理。

3.4.2.7 术后心理沟通

由于患者对手术不了解、担心是否会复发而引发的焦虑心理，严重影响患者的术后恢复。护士应通过热情耐心的服务，认真负责的态度，有计划地与患者沟通，并在潜移默化中消除患者的紧张、焦虑情绪。

3.5 出院指导

3.5.1术后除PDA患者外均应坚持服用抗血小板药物如阿司匹林半年，服药期间应定时复查活化凝血酶时间及血常规，并根据检验结果调整药物剂量，预防并发症的形成。

3.5.2术后半年内，适当锻炼，不可剧烈活动，以免封堵器脱落。

3.5.3 出院后定期随访。

4 讨论

凉山地区地处四川省西南部，是全国最大的彝族聚居地，经济落后、生活条件及就医条件差，若不通过筛查，患者根本不知道自己患有先心病。关注少数民族的饮食健康和生育健康是防治先心病的重要干预措施，同时提倡先心病儿童早诊断、早治疗，提高先心病人群的生活质量［5］。介入治疗先心病具有创伤小、安全性高、恢复快等优点，但也有一定的危险性。特别是集中收治先心病患者进行手术治疗，护理工作量大，而且大多收治的是农村彝族患者，语言交流困难、文化差异大、卫生条件差，加之有些患者年龄小，因此，做好围手术期安全管理至关重要。护士要有强烈的责任心、安全意识和法律意识，在各环节均严格执行各项核心制度，同时要有扎实的心血管理论知识及操作技能。患者入院时按照规范流程，有条不紊地安排住院，做好评估与宣教；术前严密观察患者病情，做好沟通交流；术中积极配合医生做好手术护理；术后加强生命体征监测及病情变化、做好并发症观察和护理，及时汇报及时处理，以减少手术并发症，提高手术成功率；出院时做好出院指导。将优质护理服务贯穿于患者住院手术的全过程，达到“爱心工程” 及“优质护理服务”的目标：患者满意、家属满意、医院满意、社会满意，政府满意。

参考文献

［1］ 陳莹，先天性心脏病患儿围手术期的心理护理?J?.中外医疗2009,28（16）：157.

［2］何励，杨宝红，边疆少数名族地区医院开展健康教育的难点与对策?J?.当代护士2010，（1）：105-107.

［3］.王伟勇，刘兴旺，杜金宇等，边疆少数名族地区医疗纠纷的原因及对策?J?.解放军医院管理杂志2009,16（10）:930-931.

［4］胡棟，钟志敏，先天性心脏病介入治疗1016例临床疗效分析?J?.岭南心血管病杂志2011.17（1）：41-43.

［5］刘晓康，桑灏，修剑峰等，四川省凉山州在校学生先天性心脏病患病调查?J?.中华内科杂志，2013,（6）：494-497.