出入院护理评估单在神经内科病人中的应用体会

甘艺

【中图分类号】R472 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)07-0312-02

护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程，是护士对病人在入院时和入院前一段时间的身体状况、心理状态以及社会适应能力的评估，根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。目的是为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据；建立病人健康状况的基本资料，通过首诊护士与病人的接触，增加与病人接触的时间，密切了护患关系，提高了护理工作满意度。我科从2013年3月起使用出入院护理评估单，通过对一千多份护理评估单使用情况的整理，现将使用出入院护理评估单的一些心得体会总结如下。

1 入院护理评估单内容

1.1从整体护理的观点出发，护士对病人关心和解决的问题应是病人的健康情况以及其对目前健康问题的反应，因而入院评估的收集资料应包括①一般资料：入院时间、入院方式、入院主要诊断、病人的既往史、过敏史、文化程度、民族习惯、宗教信仰、资料提供者、社会支持情况，以了解病人角色适应过程中的各种问题。②病人的护理体检，包括体温、脉搏、呼吸、血压情况③病人主要病情：住院主诉和简要病史、专科体征、意识状态、自理能力、护理级别、活动情况、皮肤状况、压疮风险、跌倒/坠床风险、疼痛情况、饮食、睡眠、排便、排尿。④病人心理状况。⑤病人带入管道。⑥病人目前的护理问题。⑦辅助检查阳性结果

1.2 出院护理评估单内容

包括出院时间、去向、转归、现存护理问题、出院指导。

2应用

病人人院后由责任护士或值班护士在 1小时内书写，可选项应当根据评估结果在相应项目打钩，有横线处根据评估结果填写具体内容。出院当天由分管护士进行出院评估。

2．1观察做好护理体检应在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法，运用眼睛收集健康信息，运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味，运用这些体检技巧进行体格检查。体检要求护士以整体护理为框架，收集与护理有关的生理资料找出支持护理诊断的阳性体征。

2．2交谈是护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法，有助于获得可靠、全面的病人健康资料。应着重于询问病人从发病到人院前出现的各种健康问题的反应。在询问病史前做好自我介绍，沟通感情，建立良好的护患关系。包括介绍自己的姓名，及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息，为病人提供心理支持。

2．3资料分析通过询问病史及做护理体检进行资料分析，并确定病人的几个问题。①目前及过去的健康状况。②目前与过去的心理特征。③对目前疾病状态的反应。④对治疗、护理的反应。⑤确定病人潜在性危险因素，包括现存的和潜在的危险因素，制订出相应的护理措施，然后按照这些措施实施护理活动

3 讨论

由于护士知识水平、认知理解能力参差不齐，护理工作琐碎繁重，在使用出入院护理评估单过程中还存在不足，如低年资护士对专科体征及护理问题叙述不能正确表达、有选项错误，漏填，涂改现象，对自理能力、压疮风险、跌倒/坠床风险的评估分值不熟悉，导致病人实际情况与评估不符，所以要求护士必须對各项评价指标的要求熟悉，理解掌握后方可填写。

通过使用出入院护理评估单，护士能够正确估计护理对象是否有现存的或潜在的其他健康问题，针对存在风险做好预防措施，减少护理安全隐患，避免医疗纠纷的发生，同时督促护士不断学习巩固基础知识和专科知识，提高护士收集、分析资料的能力，促进增加了与病人接触的时问，避免了护士不问病史不交流，抄袭医师病历的弊端，同时也密切了护患关系，为护理工作奠定了良好的基础。