中央性前置胎盘并发胎盘植入68例临床分析

熊亚平

【摘要】目的：分析探讨中央性前置胎盘并发胎盘植入的处理方法以及高危因素和预防工作。方法：选取我院2009年4月-2013年11月我院收治的中央性前置胎盘并发胎盘植入的孕产妇68例为研究对象，通过在我院的治疗，以产程出血量、子宫切除率、母婴病死率为临床疗效判定标准。结果：产程出血量在500ml以下的有41例，占60.3%，切除子宫的有20例，占29.4%，没有1例母婴死亡的。结论：我院采用宫颈环扎术有效的起到止血作用，同时降低了子宫切除率，并且也降低了患者在手术过程中的出血量，在很大程度上确保了母婴的健康和安全，由此在临床上值得推广和应用。

【关键词】中央性胎盘;胎盘植入;高危因素;保守治疗手术

前置胎盘是妊娠晚期的危险并发症，而中央性前置胎盘是由于胎盘组织覆盖整个宫颈内口引起最严重的胎盘植入类型，所以中央性前置胎盘并发胎盘植入是产科的危急重症，病情复杂，不仅增加了手术难度，而且还易出现不能控制的出血、贫血、感染、胎位异常，甚至休克^[1]。中央性前置胎盘易并发胎盘植入，对于并发胎盘植入会增加了出血的风险和出血量，情况不易控制，增加了子宫切除率，甚至威胁产妇的生命安全。胎盘植入的诊断较难，而且还会引起严重的产后出血，处理治疗较为棘手，我院目前以个体治疗和对症治疗结合的期待治疗方法，尽量延长孕周，适时终止妊娠，确保母婴平安。

探讨中央性前置胎盘并发胎盘植入的处理方法和高危因素及预防工作，有利于终止妊娠前的风险预防，提高手术技巧，有效的降低术后并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2009年4月-2013年11月我院收治的中央性前置胎盘并发胎盘植入的孕产妇68例，平均年龄26.5岁，68例均为单胎妊娠，其中有44例人工流产次数不少于2次，有18例人工流产2次，剩余6例无流产史、生育史和手术史。在临床表现上，有27例无明显临床症状，仅是在产检时B型超声高度怀疑为中央性前置胎盘，有41例出现阴道出血，并伴有不同程度的腹痛，其中17例有轻中度的贫血，8例B型超声提示为胎位异常，臀先露。所有患者均是根据病史、症状、彩色多普勒影响技术和MRI高度怀疑其为中央性前置胎盘并发胎盘植入，确诊方法是根据术中表现或术后病理。

1.2 处理方法

1.2.1 所有孕产妇必须卧床休息，除大小便以外，其余活动也不能下地，在床上解决;在卧床休息期间，为了减轻下肢的血液循环，应侧卧、床头抬高，并适当的按摩，进一步改善胎盘的血氧含量，或者可以适当的吸氧来缓解胎盘含氧量;对于贫血的产妇应适当补充铁剂或通过输血来满足营养的供应;对于卧床休息的孕妇，应多增加水果、蔬菜的摄入，预防便秘;同时要保持阴道的清洁，防止出血后引起的感染。

1.2.2 对于有出血或者宫缩的孕妇，我们要适当的使用宫缩剂，延长孕周，通过硫酸镁静滴可以实现。具体的是在最初的30分钟内静脉滴注5g硫酸镁，然后2g/h直至宫缩抑制后4～6h，再1g/h直至宫缩消失后12h^[2].。在使用宫缩抑制剂时，我们实施对孕妇的心率、呼吸、尿量实时监测，防止硫酸镁中毒，以便采取及时救治。

1.2.3 对于糖皮质激素的使用，主要针对孕周不足34周且在7d内早产者或者是孕周已满34周，但是胎肺不成熟者以及妊娠期糖尿病控制不满意者使用。糖皮质激素主要是促胎肺成熟，防止新生儿呼吸窘迫，减少新生病死率。我院的使用药物是地塞米松，首先是6mg地塞米松肌内注射，q12h，连用2d;对于特殊情况的妊娠期糖尿病孕产妇，可直接向羊膜腔内注射地塞米松10mg/次。

1.2.4在期待治疗期间，要实时监测胎动，密切注意胎儿和孕妇的安全健康，科学预防早产的危险因素，使用胎儿监护仪进行监测胎儿宫内情况。

1.2.5在手术中，建立良好的医患沟通、有丰富临床经验的妇科和产科医生共同参与手术、两条以上畅通静脉通路的建立、充足的血源、良好的麻醉及相关科室的积极配合等，使绝大多数患者预后良好。术中发现胎盘与子宫壁全部或部分粘连紧密，不能自行娩出，行手取胎盘剥离困难，出血汹涌，要快速的进行切除植入胎盘，对于出血较多者用纱布宫腔填塞或者采用宫颈环扎术。具体的操作是：将子宫托出腹壁切口外，主刀医师一手置于子宫后壁宫颈处将子宫下段向前顶起，近宫颈内口处，从左侧壁进针，打结后经前壁连续锯齿形缝合数针，从右侧壁出针，留线打结，同法处理后壁^[3]。对于子宫收缩乏力的患者，我们采用吸收线结扎子宫动脉，同时在手术中，可以适当的按摩子宫或使用欣母沛减少出血量。对于出血量加大，有性命之忧，要果断的实行子宫切除术。在手术后要做好防感染、输液治疗，并且可以使用米非司酮促进绒毛组织变性坏死。

1.3  判定标准

通过临床出血量、子宫切除率、母婴病死率探讨中央性前置胎盘并发胎盘植入的临床疗效。

1.4 统计处理

所有数据采用统计软件S19.0进行统计分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

经统计，中央性前置胎盘并发胎盘植入的68例患者产程中出血在500mL以下的患者有41例，占60.3%，切除子宫的有20例，占29.4%，无1例母婴死亡。具体情况如表1 。

妊娠结局

出血量500ml

子宫切除率

母婴死亡率

例数

41

20

0

百分数

60.3%

29.4%

0

p

<0.05

<0.05

表1 孕产妇妊娠结局分析

本文通过对中央性前置胎盘并发胎盘植入的68例患者临床研究，表明在手术中适时的采用宫颈环扎术可以有效的止血，大大降低了子宫切除率，降低了术中出血量，进一步确保了母儿健康安全，在临床上值得推广和应用。

3 讨论

以上对68例中央性前置胎盘并发胎盘植入的患者的治疗研究结果表明，对于此类患者的预后效果不容乐观，由此摘除子宫的机率很高。据有关数据统计表明，中央性前置胎盘占前置胎盘的34.7%-67.5%^[4，5]，然而中央性前置胎盘发生胎盘植入的概率较高，同时植入胎盘在手术过程中剥离时易发生不易控制的出血，甚至会造成产妇死亡。由此，我们明确中央性前置胎盘本身会引起严重的围生期出血和孕妇生命，所以一旦并发胎盘植入出血会增加危险性。

目前对于前置胎盘与胎盘植入尚无有效的治疗方法，大多处理方法时加强监护和预防，对症治疗，不同个体采取不同的期待治疗方法（创面局部缝扎、植入局部切除、宫腔填塞纱条、B-Lynch缝合、子宫动脉结扎）。我院的的处理方法，是在子宫下段近宫口处局部缝扎加宫腔碘仿纱条填塞，从而实现止血或减少出血量，这是一种有有效及时的止血方法，植入的胎盘切除要迅速准确，尽快剥离胎盘以防止出血不止。对于严重患者，我们要果断实行子宫切除，确保母儿的健康。

但患者丧失生育能力、无月经，影响患者及家属的身心健康。因此既能保留子宫、又能控制出血保障患者生命安全的保守治疗措施及时机选择至关重要。

参考文献

【1】王辉，张建华，吴味辛，植入性胎盘23例临床分析[J].实用妇产科杂志，2008，23（3）：99-101

【2】樂杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007：116.

【3】白会敏，王惠兰.胎盘植入晚期产后出血[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，24（3）：228.

【4】刘凌芝，郑九生.中央性前置胎盘并发胎盘植入44例临床分析[J].实用医学杂志，2012，28（24）：4138-4140

【5】 Tuzovic L.Complete plcenta previa and obstetric oucome[J].Int J Gynecol Obstet，2006，93（2）：110