凶险型前置胎盘22例临床分析

滕少侠

【摘要】 目的 分析凶险型前置胎盘对母婴的危害性， 探讨临床诊断、处理方法及预后。方法 回顾分析22例凶险型前置胎盘患者临床资料， 总结凶险型前置胎盘的处理方法及效果。结果 22例患者均以手术终止妊娠， 其中择期手术8例， 余者均急性大出血而急诊手术终止妊娠。22例患者均发生了产后出血， 出血量2000～4500 ml， 平均3340 ml， 其中8例患者因产后出血、继发弥散性血管内凝血（DIC）行“全子宫切除术”。无生机儿1例， 早产20例， 足月产1例；窒息5例， 其中重度窒息3例、轻度窒息

2例。新生儿成活16例， 另5例因家属放弃而死亡。22例患者及其家属术后配合治疗， 无医疗纠纷发生。

结论 凶险型前置胎盘对母婴危害性大， 需提高警惕， 重视预防， 术前充分准备以减少母婴并发症的发生。

【关键词】 凶险型前置胎盘；胎盘植入；产后出血；新生儿室息

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.071

凶险型前置胎盘的定义是由Chattopadhyay等[1]在1993年欧洲妇产科及生殖生物学杂志上首次提出， 定义为既往有剖宫产手术史， 此次妊娠为前置胎盘， 且胎盘附着于子宫切口瘢痕处， 伴或不伴有胎盘植入。现代产科医疗领域剖宫产手术率的增加， 凶险型前置胎盘的发生率也随之升高， 合并胎盘植入的发生率为30%～50%， 死亡率约10%[2]。本文回顾性分析了本院收治的22例凶险型前置胎盘患者的临床资料， 总结相关经验， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾分析本院2013年1月～2016年3月收治的22例凶险型前置胎盘患者的临床资料。患者年龄23～38岁， 平均年龄（28.5±4.2）岁。孕周26～37+2周， 平均孕周（32±2）周。其中6例有2次剖宫产手术史， 其余均有1次剖宫产手术史。22例患者均由超声科至少2名质资高的医生来诊断， 9例超声报告合并胎盘植入。22例患者术前均请医务科到场， 行政谈话， 充分沟通手术风险及费用问题。

1. 2 诊断方法 胎盘植入的诊断依据为术前超声、术中发现相结合。瘢痕子宫的产妇， 孕28周后超声检查发现胎盘前置并附着于子宫切口瘢痕处即可诊断。进一步需明确是否伴有胎盘植入。而胎盘植入的诊断同样需要经验丰富的超声科医生来进行。胎盘植入的超声图像特征：胎盘与宫壁间的间隙消失， 胎盘血窦丰富， 累及子宫肌层， 部分区域的子宫肌层缺失甚至完全中断[3]。胎盘植入的临床诊断主要是依据：术中发现胎盘不能自行剥离， 徒手剥离时胎盘部分或全部与宫壁相连， 不能分离。

2 结果

22例患者均以手术终止妊娠， 其中择期手术8例， 余者均急性大出血而急诊手术终止妊娠。22例患者均发生了产后出血， 出血量2000～4500 ml， 平均3340 ml， 其中8例患者因产后出血、继发DIC行“全子宫切除术”。22例中有2例于术后第6天出现腹部切口脂肪液化， 1例腹部切口感染， 住院30 d后治愈出院。22例患者均未行介入手术。无生机儿1例， 早产20例， 足月产1例；窒息5例， 其中重度窒息3例、轻度窒息2例。新生儿成活16例， 另5例因家属放弃而死亡。9例胎盘植入的患者， 保留子宫的有5例。22例患者及其家属术后配合治疗， 无医疗纠纷发生。

3 讨论

国内报道[4]前置胎盘的发生率为0.24～1.57%， 近年有上升趋势。凶险性前置胎盘的诊断方法主要为超声。前置胎盘是产科的急危重症， 其发生率与手术次数密切相关。有研究表明[5]， 1次手术史发生前置胎盘的几率是无手术史的5.3倍， 并发胎盘植入的几率是无手术史的35倍。其发生机制可能是子宫切口瘢痕处的内膜受损、切口愈合不良， 再次妊娠时蜕膜发育不良， 胎盘绒毛容易植入子宫肌层[6]。

超声经济可靠， 在我国已得到广泛应用， 是凶险型前置胎盘的首选诊断方法。对于超声诊断困难的病例， 可选用磁共振成像（MRI）进行补充。有文献报道[7， 8]， 凶险型前置胎盘合并胎盘植入若在产前得到诊断， 且采取择期手术终止妊娠， 其预后最好。

患者入院后给予止血、抑制宫缩、预防感染、促胎肺成熟等对症处理， 尽量延长孕周， 提高新生儿存活率。如果急性大量出血， 危及产妇生命， 无论孕周大小均急诊手术终止妊娠。术前与患方详细沟通病情， 使其充分做好切除子宫、大量输血、危及生命等发生可能的思想准备。医务科到场进行行政谈话， 再次充分让患方认识到疾病的危害性。术前应积极与麻醉科、新生儿重症监护病房（NICU）、输血科等科室联系， 征得积极配合， 做好抢救患者与新生儿的一切准备。手术切口均采用下腹部正中纵行切口， 以利于术野暴露及抢救。术中若见子宫下段菲薄如纸、血管怒张， 应高度怀疑胎盘植入， 术中需动作轻柔， 逐一结扎怒张血管。下推膀胱， 以免切除子宫时损伤膀胱。胎盘植入大多位于瘢痕处， 位置低且常与膀胱粘连， 术中切除、缝扎止血比较困难， 易出现重度产科出血。所以子宫切口尽量选在胎盘较薄处或避开胎盘。胎盘大部分能迅速剥离， 切忌强行剥离。胎盘部分残留， 术后易发生产褥感染、晚期产后出血。但此时也应避免盲目徒手剥离胎盘。术中可根据子宫收缩及出血情况给予缩宫素或卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）加强宫缩。胎盘植入出血可采用局部缝扎、切除、B-Lynch缝合和子宫动脉结扎等保守治疗。一旦发现为完全性胎盘植入时， 应考虑将胎盘完全留在子宫内， 迅速缝合子宫切口并行“全子宫切除术”， 以减少出血避免产妇死亡。

凶险型前置胎盘的处理十分棘手， 需要综合实力强、素质高的医疗团队及高水平的NICU相互配合。即使欧美发达国家也强调将患者转至综合实力强、素质高的医疗团队及高水平NICU的医疗中心进行救治。近年来介入手术的开展， 一定程度上降低了产后出血量及子宫切除率。凶险型前置胎盘对母婴危害性大， 医护人员应提高认识， 提高警惕， 及时发现和正确诊断。尤其是基层医院， 应及时将此类患者转至有治疗条件的上级医院， 为患者生命争分夺秒。

凶险型前置胎盘的预防方面， 关键在于提高产科质量， 提倡阴道分娩， 严把剖宫产手术指征， 降低剖宫产率， 才能从根源上降低凶险型前置胎盘的发生率。此外， 加强孕产妇的健康教育工作， 积极开展孕产妇课堂， 让其了解凶险型前置胎盘的危害性。鼓励阴道分娩， 做好产后避孕， 尽早终止瘢痕妊娠， 才可有效降低凶险型前置胎盘的发生率。

总之， 对于凶险型前置胎盘患者的临床管理， 重点应是强调早期明确临床诊断、术前详尽手术预案、多科室配合、围手术期处理及产后出血抢救环节等方面， 可争取保留子宫和减少并发症的发生。

参考文献

[1] Chattopadhyay SK， Kharif H， Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section. European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology， 1993， 52（3）：151-156.

[2] 陈瑜. 晚期妊娠凶险性前置胎盘23例临床分析. 临床医药实践， 2011， 20（5）：346-348.

[3] Lerner DJP， Deane S， Timor-Tritsch IE. Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology the Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology， 1995， 5（3）：198-201.

[4] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：116-119.

[5] Gielchinsky Y， Rojansky N， Fasouliotis SJ， et al. Placenta Accreta—Summary of 10 Years： A Survey of 310 Cases. Placenta， 2002， 23（2-3）：210-214.

[6] 任卫红， 李锡蓉. 胎盘植入23例临床分析. 重庆医学， 2009， 38 （13）： 1624-1625.

[7] 刘丹丹， 漆洪波. 前置胎盘分娩时机及分娩方式与母子安全性. 实用妇产科杂志， 2009， 25（10）：582-583.

[8] 戴建荣， 陶建英， 侯顺玉. 孕晚期股动脉预置管动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入4例. 实用妇产科杂志， 2011， 27（5）：388-390.

[收稿日期：2016-09-21]