凶险型前置胎盘39例临床分析

张妹玉

[摘要] 目的 分析凶险型前置胎盘的危害，探讨其诊断、处理及预防措施，以提高其救治成功率。 方法 对比在我院分娩的39例凶险型前置胎盘与119例非凶险型前置胎盘的病历资料，分析其临床特点、围术期情况及预后。 结果 凶险型组发生胎盘植入率为25.64%，平均术中出血（2750±259）mL，子宫切除率为20.13%，均明显高于非凶险型组（P<0.05）；平均分娩孕周（32.95±3.81）周，早于非凶险型组（P<0.05）。 结论 凶险型前置胎盘对孕产妇的危害性很大，应当降低剖宫产率、加强产前诊断、及早发现胎盘植入、提高围术期处理水平，以有效改善母婴预后。

[关键词] 凶险型前置胎盘；胎盘植入；剖宫产；产科出血

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）28-0066-03

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，根据凶险程度可以分为凶险型和非凶险型。凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa， PPP）指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，其合并胎盘植入率高，常导致孕产妇大出血，危及母婴生命安全[1]。在国家提倡一对夫妇只生育一个孩子的年代，无再生育压力是剖宫产率大幅上升的重要原因，但随着国家放开二孩政策的施行，PPP的发生也逐年升高，正确应对PPP迫在眉睫。本文通过对凶险型和非凶险型前置胎盘病例进行对比分析，认清PPP对母婴妊娠结局的危害，研究具有较好效果的PPP诊疗防治方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年 1月～2015年 12月，本院产科分娩总量 17686例，其中前置胎盘158例，按有无剖宫产史进行分组，有剖宫产史的39例为凶险型组，无剖宫产史的119例为非凶险型组。两组孕妇均行剖宫产术，其孕次比较差异无统计学意义（P>0.05），而产次、产前出血、分娩孕周的差异则有统计学意义（P<0.05）。见表1。

1.2 诊断标准

胎盘植入率高和产后出血多是PPP凶险性的主要表现，因此产前诊断是否存在胎盘植入，对选择术前处理方法和麻醉方式非常关键。本研究中所有孕妇在怀孕28周左右都进行彩色B超（color doppler flow imaging，CDFI）检查，重点排查胎盘植入，认为前置胎盘合并胎盘植入的，再行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确认。CDFI诊断前置胎盘并发胎盘植入征象：①胎盘后间隙完全消失或部分消失；②胎盘周围的血管扩张明显，子宫浆膜与膀胱交界面出现过多血管；③胎盘实质或胎盘后方有动脉血流，血流湍急、紊乱。MRI结合增强扫描能进一步确认胎盘是否植入并侵入子宫肌层[2，3]。

1.3 方法

对所有前置胎盘孕妇的胎盘植入、术中出血、术中处理、术后并发症及围生儿结局进行回顾性分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。其中，计量资料用（x±s）表示，正态性及方差齐性的资料组间比较采用t检验；计数资料采用率或构成比表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中出血情况比较

凶险型比非凶险型出血量、需要输血比例高出50%左右（P<0.05），而PPP合并胎盘植入术中平均出血量更高达5800 mL，最高者出血量达11000 mL。为控制凶猛的出血，凶险型比非凶险型子宫动脉结扎率高出1/3。见表2。

2.2 两组产妇妊娠结局比较

凶险型在胎盘粘连、胎盘植入、子宫切除比例上数倍于非凶险型，即使是产后出血概率也高出近倍。本院对产前诊断为PPP合并胎盘植入的手术非常重视，均抽调相关科室的精干力量参与。通过腹部纵切口手术，29例PPP经CDFI提示无胎盘植入的，除1例为失血性休克行子宫切除送病理检查发现为胎盘植入漏诊外，其余均得以确诊；10例经CDFI、MRI诊断为合并胎盘植入，1例为胎盘粘连误诊，其余9例得以确诊。该9例患者中，4例术中发现子宫下段菲薄、血供丰富且血管怒张，经患者家属同意于娩出胎儿后直接切除子宫；2例胎盘深层植入穿透膀胱，行子宫全切除术后由泌尿科醫生进行膀胱修复；1例因新生儿难以存活，家属强烈要求保留子宫，术中将胎盘旷置于宫腔，术后1周患者因大出血急诊行子宫切除术；2例胎盘完全未剥离且出血量少，征求家属意见后将胎盘保留于宫腔内，术后严密监测血β-HCG，用米非司酮联合甲氨蝶呤治疗，半年后患者恢复月经。非凶险型前置胎盘合并胎盘植入的5例患者中，除1例术后2 h继发子宫收缩乏力反复出血，经救治无效后行次全子宫切除术，其余4例经局部止血后均成功保留子宫。见表3。

2.3 两组围产儿结局比较

与非凶险型相比，凶险型新生儿评分明显较低，窒息、早产比例均大幅降低。差异均有统计学意义（P<0.05）。新生儿随访中发现，凶险型组的新生儿出现呼吸窘迫综合征、黄疸、贫血、肺炎、低血糖的比例也高于非凶险型组。见表4。

3 讨论

3.1 PPP的危害

PPP的病因目前尚无定论，比较一致的看法是剖宫产手术可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而向子宫下段延伸；或因手术瘢痕改变子宫形态，受精卵着床于子宫下段，妊娠期间受到瘢痕阻碍又很难向上迁移，从而发育成前置胎盘[4，5]。手术瘢痕处肌层菲薄和细小缝隙，又有利于胎盘绒毛侵入肌层导致胎盘植入。国外有报道指出，胎盘前置风险随着剖宫产次数递增，风险比在2～35倍[6，7]。国内研究也显示，PPP发生率与剖宫产次数呈正相关，1次剖宫产史的PPP发生率为39%，4次剖宫产史的PPP发生率则高达67%[8]。本次研究表明，PPP对妊娠结局有严重影响，易发生产前、产后出血，因担心大出血常提前结束妊娠，大大增加了早产数量。产前出血多致母体贫血，进而影响胎儿血氧供应，导致新生儿发育缓慢、贫血、窒息、低血容量休克和缺氧缺血性损伤（如呼吸和代谢性酸中毒、颅内出血、心肌缺血、多脏器功能受损等）[9]。早产和窒息是胎儿死亡的主要原因。PPP还容易出现合并胎盘植入，进一步增加出血的风险和出血量，常常导致不可预测的大出血，止血不易，很大程度上增加了子宫切除的概率，产妇往往发生弥散性血管内凝血、休克等，严重的还会危及生命。

3.2 PPP的诊治

PPP具有出血量多、突发性强、手术要求高的特点，合并胎盘植入更需要多学科团队协作，因此明确的产前诊断对进一步的治療非常重要。国外学者总结CDFI诊断前置胎盘灵敏度为77%，特异度为96%，而MRI诊断相应的灵敏度为88%，特异度为100%[10]。本研究中CDFI的灵敏度为80%，特异度为93.1%，而MRI的灵敏度为90%，特异度为96.6%，与报道基本相符。因此对有剖宫产史尤其是孕晚期阴道反复无痛性出血的孕妇，都要进行CDFI诊断。但CDFI也有局限性，对于胎盘位于子宫后壁及羊水较少的产妇或肥胖者，误诊率会较大增加，而MRI对软组织分辨率高，对血流敏感，还能明确胎盘组织植入肌层的程度，综合两种方法评价更加明确可靠。

PPP手术涉及多学科团队配合，仓促上阵容易出现协作脱节。本院实践证明，结合产前诊断和患者有无再生育要求等情况拟定详尽的手术预案，根据术中情况具体实施，可以有效减少并发症、降低死亡风险。①择期手术：妊娠晚期阴道出血一次>500 mL且控制不住的，或者孕妇反复出血甚至休克的，无论孕周大小均应择期终止妊娠；孕周<35周，一般情况良好的可以采取期待疗法，但胎儿出现异常的，经促胎肺成熟的可以终止妊娠；孕周≥35周，胎儿基本可以存活，即使没有阴道出血，也应择期终止妊娠，避免急诊手术。②团队组建：由技术熟练的产科医师、麻醉师、介入医师共同实施手术，新生儿科医师现场观察、协助，泌尿外科、普外科、重症医学科随时做好派员参与抢救准备，指定有经验的护士做好相关生命体征记录，外围护理人员各司其职，确保手术用品按需到位。③物资准备：备足血液制品和母婴抢救物品、药品（预案中应列出详细清单），术前最好带血上台。④病患沟通：术前充分与患者及家属沟通，告知各种可能出现的麻醉和手术风险，签署麻醉同意书、剖宫产知情同意书和子宫切除知情同意书，一旦出现无法控制的大出血即争分夺秒切除子宫。⑤术前处理：重点评估产妇的血红蛋白，提高其对出血的耐受性；开放静脉通道以方便术中血容量快速补充；双侧输尿管逆行插管以免术中大出血模糊手术区域误伤膀胱和输尿管；有条件的可以双侧髂内动脉预置球囊，术中通过球囊闭塞阻断主要供血，降低胎盘剥离创面的渗血速度，以利于创面缝合[11，12]。⑥术中处理：进腹后应先观察子宫与周围脏器的粘连情况，尽量反折腹膜下推膀胱防止误伤，子宫切口原则上应避开胎盘（可参考产前影像检查中的胎盘定位），切开后迅速取出胎儿，即刻钳夹宫体边缘并注射缩宫素，等待胎盘剥离，必要时徒手剥离胎盘，并轻轻按摩子宫减少出血[13]。若发现胎盘植入，有预置球囊的可以闭塞止血，没有的可以用局部“8”字缝合开放血窦、宫腔纱条堵塞、B-Lynch缝合、子宫动脉结扎止血。对植入面积大于1/3者保留子宫很难成功，应尽快切除子宫[14]；对植入面积较小又有再生育要求者，可对植入部位进行楔形切除，如止血成功可考虑保留子宫，一旦止血失败应果断切除子宫。

3.3 PPP的预防

剖宫产是PPP形成的根本因素。切实提高产科质量，严格控制剖宫产指征，可以从根本上降低PPP的发生率[15]。对于瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，孕早期应通过CDFI检查孕囊着床位置，着床于子宫中下段的，将来发生PPP的可能性大增，医师应及时讲清风险，建议孕妇终止妊娠；中孕期仍然要加强CDFI检查，发现胎盘前置状态的，要特别提示患者及家属注意，合并胎盘植入时应尽可能动员孕妇选择终止妊娠，防止孕态趋向恶化。

综上所述，PPP常伴胎盘植入并发子宫切除和严重的产科出血，造成胎儿早产、窒息，对母婴极具危害性。大力降低剖宫产率，加强产前诊断，对减少PPP意义重大。术前准确诊断PPP并拟定详尽手术预案，多学科专家通力协作，可以有效改善妊娠结局和母婴预后。

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（收稿日期：2016-07-13）