金哲教授治疗卵巢功能减退体外受精经验

张 璇 邢天伶 何心怡

(北京市海淀区中医医院妇科，北京 100086)

名老中医经验

金哲教授治疗卵巢功能减退体外受精经验

张 璇 邢天伶1何心怡2

(北京市海淀区中医医院妇科，北京 100086)

卵巢功能早衰；不育；受精，体外；中医药疗法；名医经验；金哲

中医学对女性不孕的认识由来已久，肾主生殖是中医阐释女性不孕的根本论点，女子肾气盛，天癸必至，加之肾精充裕，冲任脉盛，月事有序，方能摄精成孕，且胎孕稳固。肾气的旺盛、肾精的充足对天癸的成熟、功能的发挥起着直接作用，对月经的产生起着主导和决定作用。正如《医学正传》所言“月水全赖肾水施化，肾水既乏则经水日以干涸”。肾阳气不足，不能温化肾精以生天癸，冲任气血不通，胞宫失于温养，肾—天癸—冲任—胞宫轴功能低下，月水难生。肾阴不足，精亏血少，冲任血虚，肾—天癸—冲任—胞宫轴缺乏物质基础，致天癸不足，冲脉精血亏虚，任脉之气衰竭，胞宫胞脉失养，经水渐断。故卵巢功能减低的肾虚既非单纯的肾阴虚，也非单纯的肾阳虚，而是阴阳两虚，以肾阴虚为主，兼肾阳不足。具体治法当宗《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之旨。

体外受精(in vitro fertilization，IVF)技术在我国逐渐开展以来，针对卵巢功能减退患者证候特点进行的中医临床研究也取得了一定成绩。中药在IVF周期前调理或与IVF周期同步配合方面的研究逐渐得到重视。中药通过提高机体整体状态，改善胞宫气血情况，降低患者对药物的不良反应，从而促进胚胎顺利种植，在提高IVF的成功率方面有一定意义和价值。中药调理周期治疗能够纠正内源性激素分泌，改善卵巢功能减退[1]，促进卵泡和子宫内膜生长发育[2]，并能够提高患者对促排卵药的反应性，增加优质卵泡和胚胎的数目，从而提高妊娠率。

金哲，主任医师，教授，博士研究生导师，国家中医药管理局中医妇科重点学科带头人，国家卫生部临床重点专科学术带头人，国家中医药管理局“十一五”重点专科学术带头人，北京市中医特色诊疗中心学术带头人，北京市第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金、教育部博士点专项科研基金、首都医学发展基金等多项课题。从事中西医结合妇科临床、教学及科研工作36余年，在中医药治疗不孕症、妇科内分泌疾病、妇科炎症及宫颈病变研究领域具有较高的学术水平，治疗卵巢功能减退IVF有独特经验，介绍如下。

1 以静制动，缓解IVF刺激症状

金教授认为，IVF患者由于既往多次降调节促排卵治疗，人为干扰肾中阴阳循环，损伤肾精，使天癸泌至失常，月事失序，加重了卵巢功能减退患者肾中阴阳的失衡和肾之精气阴阳的虚损。临床中，IVF中药调周治疗可伴随IVF周期同步进行，也可在进入周期前预先调整机体状态，为卵巢功能减退IVF治疗创造良好的物质基础。

金教授认为，降调节容易刺激肾中阳气，煽动肾火，出现虚火偏亢、阴阳失调等一系列症状，导致卵巢功能储备进一步下降或功能衰退。患者明显出现烘热汗出、失眠多梦等类似围绝经期的临床症状。针对卵巢功能减退进行IVF的以上病机，金教授认为，女子以血为本，冲任二脉皆血之所生，胞之所系，血脉通畅，血气充盈，则能滋养肾中精气，亦能蕴养胞胎。肝藏血，主疏泄，肝郁则气机阻滞，血行不畅，阴血不能下行濡养胞宫，胞宫失养则难于成孕。反复经历IVF失败的患者，求子多年而不得，往往心中焦虑不安，常伴有乳房胀痛、小腹胀痛、胸闷不舒、食欲不振、头晕耳鸣等肝气郁滞的证候表现，情志因素亦加重机体病情，等同于中医“脏躁”的病因病机。因此，金教授提出，针对此类患者，临床思路注重“静”、注重“养”，以静制动的临床思维，以滋补肺肾、柔肝解郁为大法，纠正虚火躁动的病因病机。治宜滋补肺肾，滋阴潜阳，养血柔肝。

肺、肝、肾乃一身阴精之源，金教授常以菟丝子、女贞子、太子参、麦门冬补肺肾；白芍药、百合、钩藤、远志滋阴潜阳，柔肝解郁。菟丝子，《本草汇言》载“菟丝子，补肾养肝……但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补”，《本草正义》曰：“菟丝子为养阴通络上品。其味微辛，则阴中有阳，守而能走。”女贞子，《本草经疏一》载其“气味俱阴，正入肾除热补精之要品”。金教授常用此药对，一温一凉，补而不滞，平和调节IVF患者肾中虚火。

金教授用药注重舒缓柔肝，最喜用药对百合、白芍药清肝柔肝。《本草经疏》言百合：“味甘平，百合得土金之气，而兼天之清和。清阳明、三焦、心部之热。”《开宝本草》载白芍药：“味苦、酸，平、微寒。通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血。”少佐远志、钩藤滋阴潜阳，舒缓过亢之阳。《医学衷中参西录》曰：“远志其酸也能翕，其辛也能辟，故其性善理肺……至其酸敛之力，入肝能敛辑肝火，入肾能固涩滑脱。”《本草新编》载钩藤适于“因于肾水不足，以致木燥火炎”之症。对于临床性情急躁者，加郁金、玫瑰养血疏肝；烘热汗出者，加浮小麦止汗。

2 补肾化瘀，提高卵巢功能减退IVF子宫内膜容受性

影响子宫内膜容受性有多种原因，包括内膜厚度、形态、血流情况及局部激素、细胞因子及生长因子的分泌情况等。IVF周期前常用的垂体降调节控制性促排卵，可能使子宫内膜组织学变化和自然周期中的生理状态不符，腺体发育与间质发育的同步性降低，子宫内膜种植窗开放时间与胚胎发育不同步，以及子宫内膜的激素受体与相关基因表达出现异常，从而降低子宫内膜容受性和IVF的成功率。中药活血化瘀能改善子宫内膜容受性，已有确切疗效。

中医学认为，“肾藏精，主生殖”，“女子以血为本”。傅青主曰“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”。因此，各种原因引起的肾气不充，肾精不足，阴阳虚损，都可由气血失调导致血瘀。若瘀血阻滞冲任，则不能摄精成孕；肾精、肾气亏虚，冲任、胞宫失养，血海不足，胞宫则难以容物；瘀血阻滞冲任，冲任气血运行不畅，血海满溢不多，则难以蕴育精卵。

金教授认为，临床上卵巢功能减退IVF子宫内膜容受性不良的患者，多为肾虚血瘀引起，常用菟丝子、熟地黄补肾填精；丹参、苏木、茜草、益母草活血化瘀。金教授用药，化瘀胜于活血，有利于内膜与自然周期生理状态同步。其认为降调节后，刺激肾中阳气，煽动肾火，患者会出现虚火偏亢，所以选药应偏于微寒类、补肾化瘀药物。丹参味苦，性微寒，入心、肝经，《妇人明理论》载“丹参一物，而有四物之功”，故善调妇女经水，《本草纲目》曰其“能破宿血，补新血”，祛瘀生新，静中求动，补肾填精，补血活血；熟地黄养血补肾，共为君药。菟丝子培补肾阴，辅助补肾益精之功；苏木味咸，能入血分，功能活血祛瘀，少用可和血，此二味共为臣药，补中有泻，泻中寓补，泻而不峻，补而不腻，共奏补肾益精、养血活血之功。益母草性味苦辛、凉，入心、脾、肾三经，能活血调经，利水消肿，清热解毒，《药义明辨》载：“茜草，行血凉血之要药也。非苦不足以泄热，非甘不足以活血，非咸不足以入血软坚，非温少阳之气不足以通行。” 金教授常用此药对益母草、茜草，一辛一酸，一收一散，调经化瘀，共为佐使。

3 配合卵巢功能减退IVF周期，进行中医药调治

金教授注重冲脉阴血是否充足、天癸肾气是否旺盛、脏腑功能是否协调，特别是肺、脾、肾的调护，肝脏的疏泄畅达，根据患者在这几方面的不同情况来协调组方用药的侧重。金教授认为，随着女性月经周期时相变化，肾中阴阳随之动态消长。月经期阳消阴长，气机以降为主，应以养血活血调经为法，助阳转阴，通降气机，使经血顺利排出；卵泡期阴长阳消，用药宜侧重调补肝肾，涵养精血，使卵泡逐步发育成熟且不至过早排出；排卵期阳气内动，促使重阴转阳，气机以升为主，在补肝肾的同时应注意活血通络，扶助阳气生发，帮助卵泡顺利破裂，在促排卵药物应用的同时可加用利水渗湿中药，预防因卵巢过度刺激导致的积水和囊肿；黄体期阳长阴消，用药宜温补脾肾，养后天以益先天，亦可在胚胎移植术后的黄体期提早加用补肾安胎中药，用药宜偏收敛，以促进黄体功能并降低流产率。

卵巢功能减退IVF促卵泡期，金教授认为当调补肾阴为主，配以补肾阳，多选用性味平和、补而不燥的药物，或者温性药物和寒性药物配合使用，使整个方剂平和不燥烈。补阴常用菟丝子、女贞子、枸杞子、桑椹子、覆盆子；补阳常用杜仲、川续断、沙苑子、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、仙茅。对于热象明显的，常将二仙汤中的仙茅用蛇床子代替，以补肾清热，补肾利湿。金教授补肾强调补肺启肾，金水相生，常用百合、麦门冬、北沙参、玉竹、石斛、太子参。

对于卵巢功能减退IVF周期中小卵泡患者，金教授侧重补肾阳以促进卵泡发育，但不常用紫石英、紫河车、附子、锁阳，常用鹿角霜、淫羊藿、仙茅促进卵泡发育，但一定配伍滋阴补肾药物，谨防燥烈伤阴。金教授认为，促排卵药物会过于激发肾中阳气，使患者阳气升腾于上而肾阴消耗于下，呈现迫汗外出、性情急躁、手足心热、舌红、脉细等症状体征。依《医贯·阴阳论》“阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”之说，多应用药性微温或平和的补益脾肾阳气的菟丝子、川续断、山药、杜仲、桑寄生等，以阳中求阴，补而不敢过于辛温，以免更灼阴液而致水枯。同时配伍调理固护脾胃之药白术、山药，偏寒用党参，偏阴虚用太子参，舌体胖大用茯苓，如舌红、苔黄配以荷叶，苔黄腻配瞿麦、车前子、茵陈、旋覆花泻火利湿。金教授强调紫石英有小毒，临床应用不多。卵巢功能减退IVF排卵期，金教授治以养血活血，化瘀消散，促排卵，通经络，侧重通经络促排卵，而非活血破血。养血补血同时注重补而不滞，常用首乌藤、当归、丹参养血；益母草、泽兰活血化瘀；羌活、丝瓜络、荆芥通络促排。金教授认为，单纯的活血并不能提升促排效果，应用通络的药物在临床能明显提高排卵率。

卵巢功能减退IVF种植后期，金教授注重补肾健脾，养血安胎，特别强调补肾安胎时期提前，即受精卵被移植后，立即给予补肾安胎，偏于滋养肾阴养血。常用女贞子、墨旱莲、百合、川续断、桑寄生补肾安胎；山药、白术健脾，偏寒用党参，偏阴虚用太子参；清热安胎常用少量黄芩6g、苎麻根6g，川续断用量亦不能超过6g，因量大活血作用强。在此期金教授更注重调护黄体期，桑寄生、川续断、巴戟天均有健黄体功能，为下次月经周期孕育优质卵泡做准备，同时注重养血而不滋腻。

小结金教授治疗卵巢功能减退IVF，分别从其常见的3个原因，从中医角度分证论治。一为调整肾中阴阳失调，以静制动的临床思维，用以滋补肺肾、柔肝解郁为大法，纠正虚火躁动的病因病机；二为补肾化瘀，提高子宫内膜容受性，利于受孕；三为补肾养血通络，调整月经周期，临床侧重补而不滞，滋阴为主。

(指导老师：金 哲)

[1] 李东，郭佳.补肾调周法改善卵巢储备功能在辅助生殖技术中运用的临床研究[J].北京中医药大学学报，2008，31(2)：131-134.

[2] 李东.补肾养血活血法联合体外受精—胚胎移植对妊娠率的影响[J].中医杂志，2008，49(12)：1084-1086.

(本文编辑：曹志娟)

张璇(1976—)，女，副主任医师，学士。研究方向：妇科内分泌疾病。

R271.140.531；R321.2；R249

A

1002-2619(2014)10-1445-03

2014-03-20)

1 北京市怀柔区中医院妇科，北京 101400

2 北京中医药大学东方医院妇科，北京 100091