补中益气汤合用两性霉素B 治疗肺部烟曲霉菌感染1例

褚 铮 张辰惠 刘 维 张 宏

（1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

1 病例资料

患者王某，男性，85岁，住院号：271767。以“反复咳嗽咳痰10 余年，复发伴胸闷气短2 d”于2012年3月19日入院。入院症见：咳嗽、咯白色泡沫痰、胸闷、气促、口唇紫绀、小便量少、大便稀溏、舌淡胖苔白腻，脉细弱。既往高血压病史10 余年。查体：肺气肿体征、双肺呼吸音粗、可闻及湿啰音，心界向左下扩大、心律不齐。查血常规：WBC 17.26×109/L，N 92.9%，RBC 2.83×1012/L，HGB 82 g/L。生化全套示：Crea 131 μmol/L，BUN 16.5 mmol/L，TP 49 g/L，ALB 20 g/L；CPR 144 mg/L。凝血全套示：PT 15.1 s，APTT 29.3 s。心电图示：心房颤动，心房率大于350次/min，心室率99次/min。胸部CT示：慢性支气管炎伴感染，双侧胸腔少量积液。中医诊断：肺胀（肺脾两虚，痰浊阻肺）。西医诊断：（1）慢性支气管炎伴感染，慢性阻塞性肺气肿Ⅱ型呼吸衰竭；（2）急性肾功能不全；（3）重度营养不良，低蛋白血症，营养不良性贫血；（4）高血压病2 级高危组，高血压性心脏病，心房纤颤。入院后予吸氧、心电监护、哌拉西林舒巴坦及替考拉宁抗感染、兰索拉唑保护胃黏膜、氨溴索化痰、人血白蛋白纠正低蛋白血症等对症支持治疗。中医治法以宣肺化痰、止咳平喘，方选三拗汤合桔梗汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，方药：麻黄12 g，杏仁15 g，桔梗30 g，全瓜蒌30 g，薤白15 g，法半夏15 g，甘草10 g。水煎服，每日1 剂，分3次服。二诊（2012年3月23日），患者胸闷、气促症状未见明显好转，兼见乏力、汗出、大便溏泻、舌质淡胖、舌苔白腻、脉细弱。痰涂片回示：中量革兰氏阳性球菌、大量真菌。痰培养回示：白色假丝酵母菌（中量）、分离出烟曲霉菌。修正诊断为中医：喘病（肺脾两虚，痰湿蕴肺）。西医：（1）慢性支气管炎伴感染，慢性阻塞性肺气肿，Ⅱ型呼吸衰竭；（2）深部真菌感染（肺部）；（3）急性肾功能不全；（4）重度营养不良，低蛋白血症，营养不良性贫血；（5）高血压病2 级，高危组，高血压性心脏病，心房纤颤。调整治疗方案：停用替考拉宁，以两性霉素B 抗真菌（第1日以5 mg 两性霉素B 溶于50 mL 5%葡萄糖注射液中，5 mL/h 静脉泵入，此后每日增加5 mg，至25 mg/d时暂停增加剂量，以25 mg/d 维持），地塞米松减少两性霉素B 不良反应，积极纠正低蛋白血症。中医治以益气健脾，扶正祛邪，方选补中益气汤加味：灸黄芪、生晒参、炒白术各30 g，当归、升麻、柴胡、陈皮、藿香、茯苓、薏苡仁、萆薢、法半夏、厚朴各15 g，甘草6 g。水煎服，每日1 剂，分3次服。三诊（2012年4月29日），患者胸闷、气促、汗出症状明显好转，双肺未闻及明显干湿啰音，连续3 d 查痰涂片未见异常，复查胸部CT 示：慢支炎、肺气肿，与3月19日旧片相比，感染基本吸收。调整治疗方案：停用抗真菌药两性霉素B，中医治以益气健脾开胃，以上方去藿香、萆薢、厚朴、半夏，加焦山楂30 g，神曲15 g。2012年5月8日患者未诉胸闷、气促等不适，复查血常规、肝肾功、电解质及小便常规均未见明显异常，好转出院。

2 讨论

近年来，由于广谱扩生素、激素等药物的大量应用，血液透析等技术的发展，恶性消耗性疾病及慢性病的发病率增高及人口老龄化等原因，使深部真菌感染的发病率逐年升高，其中呼吸道是其最常见的发病部位，老年人是最易发生深部真菌感染的人群，曲霉菌是肺部真菌感染最常见的致病菌［1-2］。目前临床常用的两性霉素B 等抗真菌药存在不良反应多、肝肾损害大、疗程长的缺点，而老年患者多数合并其他脏器功能不全，以肝肾功能不全者多见，这限制了其在老年患者中的应用，使其临床疗效达不到理想水平［3］。而中医中药在增强患者自身免疫力、提高抗病能力等方面存在明显优势，与西医抗真菌治疗相结合，可以缩短病程、降低抗真菌药物的毒副作用、提高疗效［4］。

肺部烟曲霉菌感染可归入中医学“咳嗽”、“喘病”、“风温”等病范畴，此病多因年老、久病、长期卧床、外伤等原因致肺脾亏虚，痰湿、痰热等外邪乖虚而入，肺失宣降、脾失健运发为本病。故本病病机特点为本虚标实，邪盛正衰，因此，在治疗本病时，应益气健脾除湿共用、扶正祛邪兼顾，既不可一味攻邪，使已伤之正气更虚，又不可单纯滋补，以免闭门留寇［5］。

本例患者为老年男性，入院时以咳嗽、咯痰、胸闷、气促为主要表现，西医给予吸氧、抗感染，化痰，纠正低蛋白血症等治疗；中医根据“急则治其标”的理论，选用三拗汤合桔梗汤合瓜蒌薤白半夏汤加减以宣肺化痰、止咳平喘。治疗4 d 后，患者症状未见明显缓解，根据痰培养结果，明确诊断为肺部烟曲霉菌感染，考虑患者存在肾功能不全，若单用两性霉素B 抗真菌治疗，必然会加重患者肝肾损害，故在抗真菌治疗基础上配合中医辩证论治，以缩短病程、降低两性霉素B 毒副作用。患者高龄，久病体虚，肺脾不足，加之外邪侵袭，使肺脾之气更加亏虚，故出现喘息、气促、乏力、汗出、大便溏泻、舌质淡胖、舌苔白腻、脉细弱等症状，中医辩病为“喘病”，辩证为“肺脾两虚 痰湿蕴肺”。《脾胃论》指出“内伤脾胃，百病由生”。“脾胃之气伤，元气不能充，诸病所由生”。脾胃是元气之本，若脾胃受损，生化无源，则必然导致元气亏虚、诸病丛生。故主方选用补中益气汤益气健脾，同时配伍半夏、厚朴降逆化痰，茯苓、薏苡仁淡渗利湿，藿香芳香化湿，萆薢利湿去浊，共奏益气健脾除湿、扶正祛邪之功［6］。同时，以两性霉素B抗真菌治疗，并积极纠正低蛋白血症。后期患者胸闷、气促、汗出症状明显好转，根据“缓则治其本”原则，以原方去藿香、萆薢、半夏、厚朴等祛湿攻邪之品，加焦山楂、神曲健脾开胃，攻固疗效。

近年来，深部真菌感染发病率逐年上升，且病死率较高。故本病应早期诊断、早期治疗、减少并发症。本例患者在抗真菌等西医治疗的基础上，配合中医中药益气健脾祛湿、扶正祛邪，临床疗效满意。

［1］王长嘉，隋达伟，贺丹，等.132例临床真菌感染的病原学及流行病学分析［J］.Chin J Lab Diagn，2011，15（3）：418-420.

［2］姜宏宁，余敏，张慧荣，等.老年临终患者并发深部真菌感染的相关因素分析［J］.中国实用医药，2011，7（13）：17-19.

［3］黄煦霞，王志英.中医药治疗老年肺部真菌感染的临床研究概述［J］.辽宁中医药大学学报，2006，8（6）：56-57.

［4］段华，董静，程斌.肺部真菌感染的中医治疗概况［J］.四川中医，2004，22（1）：21-23.

［5］颜芳，张敏州，郭力恒，等.黄春林运用《内经》理论指导救治急危重症经验［J］.辽宁中医杂志，2007，34（10）：1368-1369.

［6］邝卫红，赖名慧.邓铁涛教授治疗重症肌无力危象并真菌感染验案［J］.新中医，2003，35（8）：16-17.