老年人甲状腺功能减低危象救治1例

付 征 齐文升

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

甲状腺功能减退症（甲减）是由于不同原因引起甲状腺激素产生减少（使机体的代谢和全身各系统功能减退）所引起的临床综合征。随着年龄的增大，该病患病率逐渐上升。甲减危象是内科急症，具体指黏液性水肿昏迷，死亡率高达50%［1］，近来由于早期发现和积极的处理，死亡率有所下降，但当临床上缺乏典型症状及明确病史时，就很难在危重患者急救时及早作出诊断，易造成漏诊延误治疗。严重甲减常见症状为黏液性水肿、顽固性低钠血症等。现报道1例发病表现为Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者救治过程。

1 病例资料

刘某，女性，81岁，主因“胸闷憋气、头昏沉11 d，加重伴意识欠清3 d”入院。2011年10月27日患者出现胸闷、憋气，头昏沉，不能平卧，精神不振，11月3日至某医院就诊，查头颅CT 后考虑脑梗死，予丹参酮等静滴，效果不显，症状加重，11月4日开始出现意识欠清，偶有谵语，曾于如厕时晕倒，11月6日送至我院急诊，结合症状及实验室检查考虑肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，收入ICU。查体：T37.0℃，P48次/min，R17次/min，Bp 171/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），格拉斯哥昏迷指数为E3V4M6，体形肥胖，端坐体位；双肺呼吸音低，可闻及湿啰音；心率46次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢轻度水肿，舌紫暗苔白，脉弦缓。急查血气分析（吸氧3 L/min）：pH 7.244，PCO294.4 mmHg，PO277.1 mmHg，BE 9.1 mmol/L，HCO3-39.9 mmol/L；生化回报：K＋4.2 mmol/L，Na＋122 mmol/L。血常规WBC 8.77×109/L，N 0.825。胸部X 线摄片：（1）左下肺炎症；（2）心脏增大。中医诊断：神昏，证属阳气不足、血脉瘀阻。治以益气温阳、活血通脉，方用补阳还五汤加味：赤芍30 g，川芎25 g，当归12 g，地龙10 g，生黄芪30 g，桃仁10 g，红花15 g，桂枝10 g，细辛6 g，蝉蜕30 g，炙甘草30 g，炒谷芽30 g，炒麦芽30 g，大枣30 g，远志10 g。水煎服，每日1 剂。给予常规抗感染、化痰、补充电解质等药物，使用无创呼吸机纠正呼吸衰竭，患者症状未见明显好转。11月9日复查血气分析：pH 7.255，PCO296.6 mmHg，PO271.4 mmHg，立即行气管插管接呼吸机控制通气，插管过程中可见会厌水肿。追问病史，患者家属诉近半年食欲下降，夜间睡眠打鼾明显；此时常规甲状腺功能检验回报：FT3＜1.0 pg/dL，FT4＜0.4 ng/dL，TT3＜0.25 ng/dL，TT4 2.8 μg/dL，TSH 69.25 IU/mL，提示甲状腺功能重度减退，考虑患者二氧化碳潴留低通气状态、意识改变、心率偏慢等全身多系统损害均与甲减相关，目前处于甲减危象昏迷状态，因我院无静脉使用甲状腺素类药品，给予甲状腺素片20 mg 口服，每8 小时1次；甲强龙20 mg 入液静滴，每8 小时1次，支持治疗继续。11月12日患者神志较前转清，可点头交流，心率上升至52次/min 以上，11月17日神志清楚，自主呼吸良好，拔除气管插管，面罩吸氧。10 d 后患者病情稳定出院，随诊无异常。

2 讨论

笔者认为老年人甲减多发可能与其体内甲状腺激素的降解速度慢有关，临床中亦可见到中青年患者，多为垂体瘤术后或甲状腺疾病控制不良有关。甲减危象多为感染及使用镇静剂等诱发［2］，本例患者即为感冒后症状逐渐加重，由于送至医院后生命体征不平稳，临床医师采集病史较困难，首先给予的抢救治疗仍是以危重病生命支持为主，没能做到早期诊断。本病例在病史采集上不够详细，在接诊过程中应更加仔细鉴别。

多数报道都指出甲减危象主要表现为神志丧失及低体温，而本例未出现低体温状态，主要表现为二氧化碳潴留，需要呼吸机纠正，而患者既往无呼吸系统慢性病史。分析为通气减低使二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒，呼吸中枢受抑制，影响呼吸肌的神经传导，呼吸肌无力。此外，黏多糖类物质沉积，昏迷时舌根后坠使上呼吸道受阻；同时存在会厌、声门水肿进一步增加通气阻力。患者低钠血症明显，甲减患者因长期甲状腺素不足，会诱导患者抗利尿激素（ADH）失比例性分泌过多［3］。ADH 分泌过多，导致心搏出量减少，肾血流量减少及肾小球滤过率降低，使到达远曲小管稀释段的滤液不足，造成低血容量性低渗性低钠血症。同时危重病症可使甲状腺素水平严重低下，全身细胞活动能力减退，Na+-K+-ATP 酶泵功能下调，在出现顽固性低钠血症的同时均出现低氯低钙血症。另外进食少，钠盐摄入不足，也加重了低钠血症。

笔者观察严重甲减患者多为淡暗、紫暗舌，舌苔白，辨证为阳虚血瘀，病程越久，病势越重，瘀象越重，本例给予补阳还五汤加味，治以益气温阳，活血通脉。有临床资料表明，甲减患者采用中药加小剂量的甲状腺素片治疗比单纯用西药或中药效果好，副反应小，提示中药可能有加强儿茶酚胺的作用，或增加肾上腺素能受体数目和加强受体和儿茶酚胺亲和力作用［4］。有学者报道加用中药后，可以减少甲状腺片的剂量，避免因甲状腺素片剂量过大产生明显的副作用，例如心律失常等。患者加用中药后呼吸力度改善较明显，呼吸机支持条件（主要指支持压力）比较迅速下调，缩短了有创呼吸机使用时间，降低了患者住院日及住院费用。

综合本病例诊治过程及以往病例总结，老年人甲状腺机能减低症目前临床发病较常见，临床见到代谢水平降低的症状应注意鉴别；对于甲减危象的诊断，不能照搬书本描述，存在不典型症状但是病情极其严重的病例，临床应加以仔细分析，减少漏诊误诊，提高临床疗效。另外，中医药对于治疗甲减危象这一方面还存在很大潜力可挖，笔者会继续做好临床观察，发挥中医学的优势，为临床病患贡献微薄力量。

［1］杨华章，崔炎棠，廖晓征.甲状腺功能减退危象的诊治体会［J］.实用医学杂志，1997，13（12）：817-818.

［2］赵玉珠.成人甲状腺机能减退症32例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6（18）：3608-3609.

［3］戴梅仙，戴新刚，何蕾，等.以顽固性低钠为特征的甲状腺功能减退症伴重症感染1例［J］.中国乡村医药，2010，17（6）：61-62.

［4］阮期铭，陈衍华.成人不典型甲状腺功能减低的临床表现及疑难病例讨论［J］.四川中医，2001，19（4）：50-51.