真武汤治疗充血性心力衰竭临床经验

段 敏

（内蒙古自治区中医院，内蒙古 呼和浩特 010020）

充血性心力衰竭是各种心脏病所引起的严重心功能代偿不全的共同表现。心衰为本虚标实之证，本虚以气虚、阳虚、气阴两虚或阴阳两虚为主，标实以瘀血、痰饮、水湿内停为标，且气、血、水三者又可相互为病，相互转化。心气虚是慢性心衰的病理基础，心阳虚是心气虚的发展，血瘀是重要病理环节，水停是必然结果。目前此疾病的发病率较高，西医治疗短期效果尚可，而中医能提高患者的远期治疗效果，也避免了输液增加心脏负荷的弊端。中医临床治疗充血性心力衰竭以真武汤为主方，配用治水三法，疗效颇好。

《素问·汤液醪醴论》所提出的治水三法“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”对控制心衰有一定意义。《内经》所谓“开鬼门”是指宣肺发汗，以开上窍；“洁净府”是指泄膀胱排尿，以利下窍；“去菀陈莝”是指疏通血脉中之陈腐瘀积使血流畅通。开鬼门、洁净府、去菀陈莝三管齐下，本当水去而肿消，临床中常常是消而复肿，只因此乃治标之法。水肿之为病，虽然在水，而根本矛盾是由于心功能不全造成的，泵的衰竭没有得到治疗。所以必须以强心温肾利水之真武汤为主，以符合治病必求其本之意。心力衰竭在临床上所表现的脉和证，多见心肾两虚，宜选用强心扶阳，宣痹利水之真武汤为主方，主要取其壮火制水之意［1］。本方在临床上配合利水三法治疗充血性心力衰竭疗效显著，且远期疗效好。

1 关于配合开鬼门法的运用

开鬼门法乃宣肺、透表，使肺气得宣，营卫因和，以求“上焦得通，濈然汗出”。作用部位在肺，故以真武汤合越婢汤，肺热者配麻杏石甘汤。此种治疗方法多用于肺心病心衰的治疗，配合上低流量吸氧可以收到事半功倍的疗效。

案1：董某，男性，65岁，2007年2月12日初诊，临床表现为：气短，紫绀，伴有咳嗽咯痰，双下肢肿，畏寒，小便短少。舌质暗，苔白，脉缓。既往肺源性心脏病史。血氧分压33.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压82.5 mmHg，心电图示V1～V4呈rS 型，心彩超示肺动脉高压。中医辨证心肾阳虚、肺气不宣。治疗以温补心肾、开宣肺气，方药：附子12 g，茯苓12 g，泽泻9 g，猪苓9 g，车前子12 g（包煎），杏仁9 g，桑白皮12 g，炙麻黄6 g，桂枝9 g，知母10 g，百合9 g，生姜10 g，大枣5 枚，甘草6 g。水煎服，每日1 剂。7 剂后效果明显，排痰利，气短好转，配合低流量吸氧，紫绀改善明显。方中附子、桂枝温通心阳治本；桂枝配伍麻黄开宣肺气，逐邪而降逆，佐生姜、甘草、大枣以取桂枝汤开宣肺气之功。茯苓、泽泻、车前子、猪苓利水消肿；杏仁开宣肺气排痰，配伍桑白皮祛痰止咳；百合、知母养肺阴，以阴中求阳。

2 关于配合洁净府法的应用

本法在于行水利尿，使水行消肿，其作用在肾，合并腹胀，五苓散加车前子，此为真武汤加洁净府法，临床疗效颇好。

案2：郭某，女性，79岁，主因腹胀不能平卧1 周就诊于2001年12月1日初诊。查体：双下肢浮肿，心前区奔马律，纳食差，夜不能寐。血压90/60 mmHg，心率96次/min。舌质暗，舌体胖嫩，苔白，脉沉数。中医辨证为心阳衰弱、阳虚水泛、脾失健运、脾阳不伸。方药：桂枝10 g，附子12 g，云茯苓12 g，泽泻9 g，车前子9 g（包煎），猪苓9 g，生地黄12 g，大腹皮10 g，厚朴12 g，益母草9 g，炒枣仁12 g，龙齿30 g，炒麦芽12 g，谷芽10 g，甘草6 g。水煎服，每日1 剂。4 剂后症状基本消失，再服3 剂而安。

3 关于配合去菀陈莝法的运用

《内经》提出去菀陈莝法，其意为日久为陈，瘀积为菀，腐浊为莝。去菀陈莝应指散瘕通络，活血化瘀之意。作用部位在脉。张石顽老人所述血分一症，至清至纯者，得君主之令，以调和五脏，藏而不失，为养脏之血；其清中之浊者，乘输运之权，以洒陈六腑，实而不满，为灌注之血；其清中之清者，会营周之度，流行百脉，满而不泄，为经营之血［2］。临床观察到充血性心力衰竭多是经营之血运行不畅，阴浊雍塞而致。治疗在真武汤强心扶阳基础上佐以去菀陈莝，益桃红四物汤加藕节、苏木等药。

案3：杨某，男性，67岁，因风湿性心脏病换二尖瓣、主动脉瓣术后于2010年10月23日初诊。症状以胸闷，咳喘，痰多，小便短少，汗出，寐差为主。舌质淡，苔白，脉结。血压90/60 mmHg，心率63次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。中医辨证为心肾阳虚、痰瘀阻络。治疗以温补心肾、化痰通络为主。方药：附子10 g，白芍12 g，桃仁9 g，红花12 g，杏仁12 g，桑白皮15 g，全瓜蒌30 g，厚朴15 g，云茯苓18 g，泽泻9 g，太子参25 g，五味子10 g，生龙骨、牡蛎各20 g，猪苓9 g，冬瓜皮30 g，藕节10 g，细辛6 g，干姜9 g，甘草9 g，炒枣仁20 g。水煎服，每日1 剂。7 剂后胸闷咳喘症状明显改善，随访半年未复发。

4 结语

真武汤中的附子具有较强的强心、正性肌力作用，而质量浓度增加会产生明显的心脏毒性，甚至导致心脏停止搏动，而与甘草有效部位配伍后其强心作用增强，毒性作用显著降低［3］。上述治疗心衰的有效方剂中都注重附子与甘草配伍，以减轻附子的毒性，提高临床疗效。临床中心力衰竭并见心律失常者颇多，此亦是治疗中的难题，临床中多用炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓甘草汤诸方。阴虚者配用炙甘草汤加生脉散；阳虚者重用真武汤，其水气凌心烦躁不安，心动悸者，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。在治疗心衰的同时，适当选用上方纠正心律失常。总之，临床治疗心力衰竭运用真武汤为主方，配用治水三法，在辩证论治的基础上进行治疗，会收到奇效。

［1］中国中医研究院西苑医院.赵锡武医疗经验［M］.北京：人民卫生出版社，2005：26.

［2］李定祥，蒋文明，张璐.论治血证特色探析［J］.湖南中医学院学报，2009，9（3）：45.

［3］王律韵，杨洁红，张宇燕，等.附子与甘草配伍减毒增效的物质基础初探［J］.中国中医急症，2011，20（2）：249.