两种手术方式治疗TileC1型骨盆骨折的比较研究

游小军 曲巧格 葛邦新 王杰华

骨盆骨折多见于交通事故、压砸伤及高处坠落伤，常为高能量损伤所致，其并发症多、病死率和致残率高。传统切开复位内固定虽固定可靠、适应证广但创伤大、手术时间长、术后并发症较多，以及骨盆兜悬吊牵引等治疗方法造成骨盆畸形、肢体短缩疼痛，以及肢体废用性萎缩等并发症，产生较高的致残率。我科2006年8月至2009年4月采用经皮骶髂关节螺钉内固定术和传统切开内固定术治疗TileC1型骨盆骨折，均获得良好疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组17例，男13例，女4例;年龄19～49岁，平均年龄38岁。致伤原因:车祸伤8例，重物砸伤5例，坠落伤4例。其中合并颅脑损伤1例，腰椎爆裂骨折1例，腹腔脏器损伤1例，坐骨神经损伤1例。均为TileC1型骨盆骨折。17例患者随机分为2组，在C臂导引下经皮穿刺骶髂关节螺钉内固定治疗9例(微创组)，采用切开复位骶髂螺钉或重建钢板固定8例(切开组)。

1.2 治疗方法 经皮微创手术方法:患者俯卧位(图1)，进针点选择在髂后上棘下外2～3cm处，做1个1～2cm切口，钝性分离，直达髂骨，首先定位，透视下在30～45度角打入导针，经髂骨、骶髂关节进入骶1椎体，术中C臂机需摄骨盆正侧位、入口位出口位、及斜位(图2、3)，斜攻丝斜测深后置入一般位60～65 mm空芯加压螺钉，分离严重者可置入2枚，也需摄正侧位及开口位、出口位(图4、5)。术中避免损伤L5神经、髂血管、S神经根。切开复位手术方法:骶髂关节前路手术方法，取髂骨内侧弧形切口，髂骨板内进入，显露骶髂关节，复位后，用钢板螺钉固定，一般用2个四孔重建板固定。骶髂关节后路手术方法，平俯卧位。切口自髂后上棘远端外侧2横指处，直向近端。剥离臀大肌在后方髂嵴上的止点，拉开臀中肌，显露骶骨及骶髂关节，复位后用拉力螺钉固定。对2组患者手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后疼痛程度、骨折愈合时间，复位满意率及术后功能优良进行比较。

图1 手术前骨盆正位像

图2 手术中侧位X线透视片

图3 手术中正位X线透视片

图4 术后侧位

图5 术后正位

1.3 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术结果比较 手术时间、术中出血量、切口长度、术后疼痛时间与切开组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组手术统计结果比较

表1 2组手术统计结果比较

注:与切开组比较，*P ＜0.05

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)术后疼痛时间(h)微创组(n=9) 68±4* 17.1±2.1* 2.0±1.5* 24±4*切开组(n=8) 88±6 450.2±8.5 13.0±4.7 30±6

2.2 2组术后随访结果比较 在骨折愈合时间，复位满意率及术后功能优良等方面比较无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组术后随访结果比较

表2 2组术后随访结果比较

组别 复位满意率(%) 骨折平均愈合时间(月) 功能优良(%)92 ±4 2.0 ±0.7 88 ±691 ±4 2.0 ±0.5 89 ±5切开组(n=8)微创组(n=9)

2.3 疗效判定 随访3～32个月，平均随访时间13个月;17例术后X线片示所有骨折及骶髂关节脱位复位良好，骨折4～6个月均愈合，骨盆环稳定，恢复正常生活及行走功能，无骨盆畸形愈合、下肢不等长。

3 讨论

Tile在Penna分类基础上，按照骨折稳定性及暴力方向和性质重新对骨盆骨折进行分类，Tile分型有助于制定个体化治疗方案，能在一定程度上提示远期疗效TileC1型骨盆骨折为单侧的骶骨骨折或骶髂关节脱位，C1型中又分为3个亚型，即(1)C1.1:合并骶髂关节处髂骨骨折;(2)C1.2:合并骶髂关节脱位;(3)C1.3:合并骶髂关节处骶骨骨折［1，2］。随着对骨盆的认识、影像学的发展、内固定器械的改进，越来越多的学者赞同手术切开复位内固定［3，4］。手术切开复位内固定能达到解剖复位，恢复骨盆的稳定性，可早期功能锻炼，减少后遗症发生。但是传统手术创伤大，出血多，因此很多学者转向微创治疗骨盆骨折，经皮骶髂螺钉固定技术具有手术创伤小和感染风险低等优点，已成为TileC1型骨盆骨折手术治疗中的有效方法［5，6］。生物力学研究发现S1.2平行双螺钉能更好的骨盆后环稳定性［7］。C臂X线机透视装置简单，移动方便，费用相对较低，但单平面的X线图像欠佳，所以在术中需反复加做正位、出口位、入口位及骶骨侧位透视，使手术时间延长，对患者及医生辐射较大。但是Tonetti等［8］指出因为微创避免了对皮肤的切开及深层组织的暴露，感染率可显著降低，微创内固定可减少“二次打击”对患者的损伤［9］。

手术指征的选择TIleC1型骨盆骨折的损伤特征是骨盆环同时存在旋转与垂直不稳定，均需要手术治疗，而且需要同时固定前后环。笔者认为在C1.1和C1.3中在骨折块较小的情况下适合作经皮空心拉力螺钉内固定术。若骨折块较大则选择切开复位重建钢板内固定的方式。C1型骨盆骨折损伤特征是后部骶髂复合结构破坏严重，同时存在旋转与垂直2个方向不稳定，此类损伤通常是由高能量的暴力造成，合并伤较多，因而要特别注意对患者全身情况的评估。对于手术时机Routt等［10］认为伤后5 d内手术最佳，其理由是延期治疗将减少闭合复位成功的机会。本组病例全部在伤后5～10 d内完成手术，笔者认为这个时间段内是比较合适的，理由:(1)患者合并伤较多，需病情稳定后再行手术治疗;有1例术前严重腹胀1周后才逐渐缓解;(2)术前需大重量牵引，该重量约为体重的1/5～1/3，需了解复位情况;(3)该时间段内手术复位困难不大，且术后复查影像学资料证明，复位效果满意。但是采用经皮空心螺钉固定技术进行治疗的前提是牵引后复位满意，否则应采取切开复位内固定术。

体位的选择:在经皮进行空芯拉力螺钉固定骶髂关节时，选择合适的体位很重要，薛波等［11］认为选择俯卧位较好，王亮等［12］在仰卧位进行固定，但二者都是在CT引导下进行操作，无须进行骨盆正侧位出入口位的监测，故选择俯卧位仰卧位均可，但笔者认为在C臂机监测的情况下，择平俯卧位操作更为合理，原因:(1)术中需反复透视骨盆正侧位出入口位;(2)俯卧位骨性标志更易显露，进针点及角度容易确定。(3)如果前环需外固定架治疗，则首先固定后环便于手术中操作。

手术方式:对于C1型骨盆骨折的患者，不能单纯前环固定或后环固定，必须前后环同时固定。空心拉力螺钉固定骶髂关节结合前环内或外固定架固定后，骨盆力学强度可接近正常。空心拉力螺钉的固定强度大、手术创伤小，缺点是操作难度大，医生和患者在射线下暴露时间较长。而C2和C3型因骨折情况更复杂，特别是髋臼需解剖复位，切开复位内固定仍不失为最佳手术方式。

优缺点及并发症C臂引导下微创经皮空心拉力螺钉固定骶髂关节结合其他方式治疗TileC1型骨盆骨折是一种直接而可靠的固定方法，所有切口都在1cm左右，手术损伤范围小，固定方式简便、可靠，是其他开放手术所不能比拟的，但是术前一定要达到复位满意;该手术常见的并发症可有置钉不当、盆腔血管损伤、马尾神经及骶神经损伤，本组无一例发生此并发症。若经过术前牵引不能达到复位或完全复位者应用该手术方法是不合适的，切开复位内固定仍是这类骨折的最佳选择。

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8 Tonetti J，Carrat L，Lavallee S，et al.Pereutaneous iliosacral screw placement using image guided techniques.Clin Orthop Relat Res，1998，35:103-110.

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11 薛波，胡勇，绦荣明，等.CT引导下空心拉力螺钉内固定治疗骶髂复合体损伤.骨与关节损伤杂志，2004，19:445-447.

12 王亮，于四堂，刘秀民，等.仰卧位CT引导下骶髂螺钉内固定治疗骨盆后环损伤.中国矫形外科杂志，2007，15:1573-1574.