腰椎/腰骶融合术后骶髂关节痛的诊断与治疗

丁育健，赵长清，赵 杰

大约90%的人在其一生中会经历下腰痛，骶髂关节是产生慢性下腰痛的重要来源之一，据报道由骶髂关节病变所致下腰痛者占所有下腰痛者的15%～30%［1］。近年来，腰椎/腰骶融合术得到了广泛的普及，它在解决下腰/腰骶关节病变的同时，也带来了新的问题，常有患者抱怨术后出现持续性的下腰痛，一些学者认为骶髂关节继发性病变可能是造成这种持续性疼痛的原因［2-3］。

1 骶髂关节痛的定义

骶髂关节痛的定义为骶髂关节区域的疼痛，通常可被骶髂关节压力或刺激试验所诱发，并可被选择性骶髂关节局部浸润麻醉所缓解。其疼痛的区域通常定位于臀肌附近(94%)，也可放射至下腰部(72%)，腹股沟(14%)，上腰部(6%)或者腹部(2%)。此外，28%的患者疼痛会放射至膝盖以下，其中12%至足部［4］。当出现单侧L5神经支配区域范围以下的疼痛时，需考虑骶髂关节的因素。Maigne 等［2］认为诊断腰椎/腰骶融合术后骶髂关节痛的重要特点在于术前术后疼痛的分布区域不同。Liliang 等［5］也得出了相似的结论，在诊断为腰椎/腰骶融合术后骶髂关节痛的患者中，67%的患者疼痛的分布范围与术前不同。

2 骶髂关节痛的病因

有多种原因可以造成骶髂关节疼痛，包括骶髂关节扭伤、骶髂关节半脱位、骶髂关节炎症(强制性脊柱炎、化脓性感染、骶髂关节结核)等。此外，腰椎/腰骶融合手术也是引起骶髂关节疼痛的一个重要原因。

近年来，腰椎/腰骶融合术得到了广泛的普及，一项多中心的研究表明，与传统的非手术治疗相比，此类手术能够更好的减轻患者的痛苦［6］。但是，腰椎/腰骶融合手术的失败率为5%～30%［7］，有患者在腰椎/腰骶融合术后腰痛仍然持续存在或者再次出现新的下腰痛症状。一些学者认为腰椎/腰骶融合术后骶髂关节继发性病变可能起到了重要作用。

对于腰椎/腰骶融合术后出现的骶髂关节痛，目前存在一些假说，包括融合术后骶髂关节承受应力的增加，供骨造成骶髂关节结构的破坏，以及术前对下腰痛诊断的漏诊［2］。

有关腰椎/腰骶融合术后邻近节段病变的研究表明，腰椎/腰骶融合术后邻近节段的活动度以及邻近节段小关节突、椎间盘的应力都有所增加［8-10］。对于行融合术的腰骶关节，骶髂关节属于邻近节段，因此骶髂关节也会发生类似的生物力学改变，从而导致骶髂关节的退变［11］。Ha 等［12］的研究显示，融合至S1的患者较融合至L5的患者发生骶髂关节退变的概率更高。

髂骨供骨也是腰椎/腰骶融合术后骶髂关节痛的潜在原因。Frymoyer 等［13］认为37%的腰椎融合术后下腰痛患者与髂骨的供骨相关，供骨后造成骶髂关节内表面的中断，加速了骶髂关节的退变，进而造成骨盆不稳，导致骶髂关节疼痛［14］。Ha 等［12］的研究结果表明，取松质骨的一侧，患者骶髂关节的退变率较对侧更高。术前对骶髂关节综合征的漏诊也是腰椎/腰骶融合术后骶髂关节痛的重要因素。Sembrano 等［15］报道这一误诊率高达14.5%。Weksler 等［16］的研究结果也证实，部分患者的下腰痛是可由骶髂关节介入治疗所缓解。如果患者在经历了腰椎/腰骶融合术后下腰痛症状没有丝毫缓解，可以认为术前的漏诊是术后骶髂关节痛的病因。

在一些比较罕见的情况下，骶髂关节痛也可能由内置物安装的失误所诱发。Ahn 等［17］报道了一例由经皮置入椎弓根钉棒固定L5、S1所造成的骶髂关节疼痛，棒的尖端以及外侧的螺钉头不断刺激髂嵴并造成骶髂关节分离，进而导致难治性骶髂关节痛。

最近有文献［8］报道，腰椎融合术后较大的骨盆倾斜角及不适当的腰椎前凸是造成术后骶髂关节痛的重要原因。

3 骶髂关节痛的诊断

诊断骶髂关节痛需要通过详尽的体格检查、辅以一定影像学检查、并借助于诊断性注射来共同完成。

体格检查:主要包括Patrick 试验、Yeoman 试验、Gaenslen 试验、Gillet 试验、骶髂关节挤压试验、骶骨按压试验、抗阻力外展下肢试验、髋过伸试验等。但是由于骶髂关节接触面大，周围韧带结构强壮，需要较大力量才能引发骶髂关节活动，因此这些试验对骶髂关节邻近的结构也会产生一定的应力，并诱发邻近结构的疼痛，造成假阳性。目前没有一个特异性的体格检查能够准确诊断骶髂关节痛，但当有3 项或更多的诱发试验阳性时，诊断骶髂关节痛的特异性和敏感性分别为78%～82%和57%～94%［19-21］，可作为诊断骶髂关节痛的方法。

影像学检查:目前的研究表明影像学检查对诊断原发性骶髂关节痛价值并不大，但对排除“红旗征”非常重要［22］。Elgafy 等［23］发现，异常的CT 影像，诸如硬化症、磨损和狭窄，对评估封闭治疗骶髂关节痛患者预后的灵敏度和特异性仅分别为58%和69%。

诊断性注射:国际疼痛研究学会指出，只有在骶髂关节内注射局麻药后疼痛消失，才能诊断骶髂关节痛。但是由于局麻药弥散至骶髂关节周围产生疼痛的结构(肌肉、韧带、神经根)及局麻药剂量过多可造成假阳性，而局麻药未能弥散至整个骶髂关节又会造成假阴性，使其临床诊断价值存在一定争议。随着技术的发展，在荧光镜或其他影像学的引导下，骶髂关节注射的成功率有了显著提高［24］。目前比较公认的骶髂关节痛诊断标准为:骶髂关节内注射局麻药后疼痛减轻≥75%，持续时间＞10 d。采用此方法，研究人员发现腰椎/腰骶融合术后骶髂关节痛的发生率16%～43%［2，5，25-26］。

因此，多数学者认为荧光镜引导下骶髂关节内注射局麻药后疼痛减轻或消失是诊断骶髂关节痛的“金标准”。

4 骶髂关节痛的治疗

非手术治疗:包括药物治疗、骨盆带固定、物理治疗、骶髂关节封闭、增生注射治疗、射频神经离断术、神经增强等。

非甾体类抗炎药可以用来控制骶髂关节的疼痛、减轻炎症反应，抗抑郁药有时也能起到类似的效果，但是阿片类镇痛药物不推荐常规使用。骨盆带通过限制骶髂关节的活动从而改善患者的主观感受，其最有效的位置是佩戴在双侧大粗隆之上，正确的使用骨盆带能够减少骶髂关节30% 的活动度［27］。由于骶髂关节痛患者的肌肉处于一种失平衡的状态，因此可通过纠正不正确的步态等物理治疗改善骨盆的稳定性并加强这些薄弱的肌肉，从而起到治疗骶髂关节痛的作用［28］。骶髂关节封闭治疗也是一种治疗方式［29］。Liliang 等［30］报道66.7%的患者在接受了骶髂关节封闭治疗后，疼痛能够减轻50%以上至少6周，而患者疼痛减轻总体持续时间为(36.8±9.9)周。Calvillo 等［31］报道了2例腰骶融合术后采用永久性置入神经假体的方法，患者均获得了症状改善。其他方法诸如增生注射疗法、传统/冷却射频神经离断术、脉冲射频等均对骶髂关节痛有一定的疗效，但证据等级较低［32］，且没有腰椎/腰骶融合术后的相关研究。

手术治疗:主要是骶髂关节融合术，仅适用于经诊断性注射确诊且没有腰痛的骶髂关节痛患者，以及经过积极的非手术治疗后仍有严重症状的患者［33］。手术方案包括开放手术及微创手术。开放的骶髂关节融合术能够清晰的暴露整个骶髂关节，但术后的并发症发生率为6%～25%［34-35］，而经皮骶髂关节融合术能有效的减少手术相关的并发症［36］。骶髂关节融合术后需限制负重8～12周。目前所报道的骶髂关节融合术的融合率差异比较大［34-37］。但是，上述研究的对象包括了原发性骶髂关节痛的患者，而腰椎/腰骶融合术后骶髂关节继发性病变的手术治疗仍缺乏相应的研究。

5 小 结

骶髂关节继发病变是腰椎/腰骶融合术后持续性下腰痛的一个可能原因。体格检查、影像学检查、以及诊断性注射三者结合才能正确诊断腰椎/腰骶融合术后骶髂关节痛。非手术治疗治疗骶髂关节痛的首选，而手术治疗也可作为备选方案。但是，仍需要严谨的随机对照研究来评估腰椎/腰骶融合术后骶髂关节痛治疗的效果。

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