经外侧裂显微外科手术治疗岛叶胶质瘤

许先平，王 鹏，吴明灿

罗国才，杨 勇，陈世洁

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院神经外科， 湖北 荆州 434000)

经外侧裂显微外科手术治疗岛叶胶质瘤

许先平，王 鹏，吴明灿

罗国才，杨 勇，陈世洁

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院神经外科， 湖北 荆州 434000)

目的：探讨岛叶胶质瘤的临床特点，外侧裂手术技巧及DTI的指导意义。方法：回顾性分析岛叶胶质瘤经外侧裂显微手术治疗12例患者的临床资料。术前行MRI 及DTI清楚显示锥体束，对手术入路及预后做出评价。结果：岛叶肿瘤9例全切，3例次全切或大部切除。术后出现短暂性失语2例，对侧肢体活动障碍加重2例，轻度偏瘫及语言功能障碍2例。余患者无异常神经精神症状。8例为星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级，2例星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级，2例混合胶质瘤。结论：大部分岛叶胶质瘤为低级别胶质瘤，癫痫是其最常见症状之一。通过显微手术经外侧裂可有效切除岛叶胶质瘤而同时保护周边正常结构，减少术后残亡率，提高生活质量。

显微手术；岛叶胶质瘤；扩散张量成像

岛叶位于外侧裂深部，周围包绕额叶、顶叶和颞叶，大脑中动脉及其分支走行其中，紧邻内囊，基底节区等重要结构，手术中极易损伤导致严重神经功能障碍。随着显微外科技术的进步和现代影像学立体定向技术的发展及岛叶区域的解剖和功能认识逐渐加深，使岛叶胶质瘤手术切除而又不遗留功能障碍成为可能。岛叶胶质瘤手术成功主要取决于两方面：第一，应用显微外科技术；第二，术者对外侧裂区解剖结构熟悉程度，及手术相关辅助技术等[1-3]。现回顾性分析我科2008年6月至2010年6月收治的12例岛叶胶质瘤患者的临床表现、病理分型、影像学特征、手术及预后等方面。

1 对象与方法

1.1对象

本组男5例，女7例。年龄36～58岁，平均年龄40.5岁。主诉头痛、头晕4例，癫痫发作7例(其中大发作2例，部分发作3例，失神样发作2例)，伴有对侧肢体肌力下降及偏身感觉障碍2例，伴有记忆力减退2例。病变部位：5例在左侧优势半球，7例在右侧半球。依据Yasagil[4]分类：3例为3a型(纯岛叶肿瘤)，6例为3b型(累及岛叶及周围结构包括颞盖、额盖等)，2例为5型(岛叶、盖部、旁边缘系统额眶区及颞极区或边缘系统)。肿瘤直径2.5～6.0cm。

1.2影像学资料

岛叶胶质瘤在MRI显示T1低信号T2高信号，增强扫描显示不均匀强化或无强化。术前MRI平扫及增强提示3例为纯岛叶肿瘤，6例累及岛叶及周围结构包括颞盖、额盖等，2例为侵犯岛叶、盖部、旁边缘系统额眶区及颞极区或边缘系统。DTI清楚显示白质纤维束走行，2例显示脑白质纤维束被肿瘤推移，其余显示肿瘤直接浸润破坏白质纤维束。

1.3手术方法

所有病例均在全麻下采用翼点入路或扩大翼点入路，剪开硬脑膜后在显微镜下解剖外侧裂，释放脑脊液降低脑压，显露大脑中动脉及分支并妥善保护，当肿瘤侵犯周边组织血管时，很难辨认具体血管分布，需保护分向额叶的血管，特别是额盖区和Broca语言区域。术中常规行超声定位肿瘤边界。选择额盖和颞盖间切除肿瘤，行瘤内切除或分段切除。术后用罂粟碱棉片湿敷术野区防止血管痉挛。特别注意不要损伤豆纹状动脉分支。显微镜下通过切除部位的颜色质地来区分肿瘤与正常组织。术中应仔细辨认正常脑组织分界，胶质增生或瘤周水肿带为其切除界限。

2 结 果

所有病例均在显微镜下经外侧裂入路手术切除。9例全切，3例次全切或大部分切除。术前MRI示3例为纯岛叶肿瘤，6例累及岛叶及周围结构包括颞盖、额盖等，2例为侵犯岛叶、盖部、旁边缘系统额眶区及颞极区或边缘系统。而DTI显示2例术前四肢肌力正常的患者白质纤维束受到肿瘤轻度推移或无明显变化，3例患者术前被肿瘤压迫明显向健侧推移，7例患者锥体束受肿瘤部分破坏，并部分侵犯深部白质。术后2例有语言障碍，半年后基本恢复正常。2例偏瘫较术前加重，半年后恢复至术前水平。术后随访1至2年，复发2例，2例有轻瘫症状，余患者症状改善或消失。所有患者均服用抗癫痫药， 2例偶有小发作。术后病检：8例为星形细胞瘤I～II级，2例星形细细瘤III～IV级，2例混合胶质瘤。术后胶质瘤III～IV级，混合胶质瘤，以及次全切患者行放化疗。

3 讨 论

人类岛叶是一个高度发达结构，属于旁边缘系统，发生学上属于新皮层和古皮层之间。岛叶位于外侧裂深面，有额、颞叶覆盖，其深面由浅至深分别为屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核和丘脑等重要结构[3]。岛叶与大脑边缘系统含有诸多功能内脏感觉、运动系统，如心脏节律控制、躯体感觉疼痛、运动、自觉吞咽、听觉、前庭、情感及认知功能等。岛叶的额前部和顶颞交界区具有高级认知功能区，与相邻的额颞盖及对侧岛叶存在着语言功能代偿[5]。岛叶血供大部分源于大脑中动脉M2段，经过岛叶后叶的长穿动脉同时供应冠状辐射区及此处的皮质脊髓束和丘脑脊髓束，最外囊，外囊，间或屏状核。有数据统计，约88%的大脑中动脉主干(M1)或蝶骨嵴段动脉，于颈内动脉外侧走行，蝶骨小翼后1cm处平行于前穿质下方分叉，而绝大多数豆纹动脉起源于此处前后，供应中心区和屏状核[6-7]。

岛叶胶质瘤多为低级别星形细胞瘤、少突胶质瘤等，病变一般发展较慢。依据Yasagil[4]提出的边缘系统和旁边缘系统肿瘤分类，涉及岛叶肿瘤分类有以下几类：单纯岛叶肿瘤(3a型)，累及岛叶及周围结构包括颞盖、额盖等(3b型)，累及岛叶、盖部、旁边缘系统额眶区及颞极区或边缘系统(5a型和5b型)，并认为岛叶胶质瘤首先在岛叶内扩展，扩展至盖部、随后旁边缘结构，最后到边缘结构。癫痫是岛叶胶质瘤最常见临床症状之一，其发病率高。岛叶肿瘤致癫痫发病机理尚不明确，有报道[8]称，切除岛叶、颞叶后，其癫痫症状控制不佳(42.6%～83.3%)，推测也可能与内嗅皮质、海马回、扣带回和下丘脑引起内脏运动感觉、嗅觉、记忆、行为异常有关，另一解释认为源于岛叶皮层异常放电。本组中有8例癫痫发作(66.7%)，肿瘤切除后，有6例癫痫症状消失，2例偶有小发作。

MRI能很好地诊断岛叶胶质瘤，它能显示肿瘤的大小、位置及与周围结构的关系。特别是扩散张量成像(DTI)技术可在活体上勾画出脑白质主要纤维的解剖结构图，并能反映脑白质纤维的走向。DTI可清楚显示白质纤维束走行于屏状核和外囊区分2部分：腹侧和背侧。屏状核由屏状核皮质纤维束汇入灰质，其后侧与额上回、中央前回、中央后回及额后部皮层相连。外囊腹侧有钩束和枕额束，穿行于屏状核腹侧，与额眶和中央前回相交于海马回。颞枕皮层，背侧屏状核位于不规侧的壳核灰质层和岛叶皮层。大部分外囊纤维束汇入屏状核灰质，在边缘系统如海马回、犁状前回。当岛叶肿瘤压迫时，内囊膝部皮质延髓束和内囊后支皮质脊髓束常受压变形，当肿瘤进一步发展可直接浸润、破坏相邻脑白质纤维束。DTI 技术能够辅助定位皮质脊髓束、运动区、视辐射及语言通路[9]。术前MRI及DTI可为术者提供肿瘤与周围结构之间解剖关系，包括其间距方位、白质纤维束受肿瘤挤压程度，为决定手术方式及切除范围提供依据，尽可能避免手术加重白质纤维损伤，降低手术并发症，提高病人生存质量。

根据锥体束示踪技术，仔细拟定术前计划，充分利用外侧裂池的自然间隙，加显微神经外科手术技术，在保护肿瘤深部的锥体束的前提下，最大程度地切除肿瘤。术中皮层电刺激、运动诱发电位、术中唤醒技术等应用，对岛叶胶质瘤边界功能区的切除均有指导意义[3]。

长期以来，岛叶肿瘤手术方式存在争议。由于术后严重并发症如偏瘫、失语等，过去许多学者倾向于保守治疗，特别对恶性高级别胶质瘤，手术和保守治疗术后存活时间并无明显差异[5]。随着显微外科技术提高，术中辅助技术如立体定向技术、脑电位检测等应用，特别对岛叶解剖功能区进一步认识，岛叶肿瘤手术切除术后存活率和生活质量显著提高。由于岛叶肿瘤在种系与原始皮质区有一定亲和力，肿瘤增大常常只限于异生皮质区，这种扩散方式为岛叶肿瘤广泛性切除而不损伤重要结构提供了理论基础[10]。

外侧裂翼点入路作为现代手术重要入路之一，额颞蛛网膜反折形成外侧裂浅部，通常三角脚区作为抬起额盖区域，其内侧是颞前回处，此处打开蛛网膜。沿嗅束打开颈内动脉池释放脑脊液。三角脚区指向岛极，此处有M2段血管。外侧裂岛叶上部占位的暴露要难于下部，而前半段岛叶暴露比后半段容易些。亦有学者[11-12]为了避免术后并发症，抬起颞前回(正对三角脚区，盖区，中央前回)，可以暴露更多手术空间。手术中确定岛叶外囊系统(外囊和最外囊)，尾状核平基底节，上环岛沟(锥体束和内囊)，沿岛盖部动脉处电凝蛛网膜，平行岛叶钩回，在软脑膜下切至外侧裂上升支，内上侧至上环岛沟(中央半卵区)，内侧至运动纤维上升支，防止损伤豆纹动脉，常保留一层内侧肿瘤组织。

通常情况下，外侧裂一打开，肿瘤即暴露在视野范围。有时M2血管被肿瘤挤压迂曲变形，不好辨认，可先行岛叶肿瘤内部切除以获得更多空间视野。当M2段主干确定，进一步岛叶上下环沟来界定切除范围。通过软膜下切除，可以避免损伤大脑中动脉及分支血管。肿瘤切除时一定要原位、囊内、分块切除，切不可用力牵拉。尽可能保护肿瘤周边的小血管，因为极可能是供应内囊和丘脑的穿支动脉。只有显微镜下切除才能准确区分肿瘤和正常脑组织的界限，减少手术盲目性[7]。切除边界[13]：内囊为深部肿瘤切除的边界。岛叶内侧及后侧止于正常脑白质，以尾状核为界，切至灰质，保护内囊。上至冠状辐射区，下至内囊的豆状核后部和颞叶主干，前内侧至内囊前支，后外侧至岛叶轴区，后内侧至前穿质，后侧基底节区切除范围止于M1段，内侧止于嗅束。后侧岛叶胶质瘤切除时需抬起Heschl回，颞前回，缘上回，中央后回，此处有M2段血管穿行供应内囊。

外豆纹动脉在前穿质区进入供应血管，沿着肿瘤内侧至内囊后支，深部M3穿动脉沿肿瘤背侧供应冠状辐射区，M2和M3分支在外侧裂区扇形分开至岛叶皮层和盖部。术中注意防止损伤运动纤维束、外侧豆纹动脉和后侧深部M3穿动脉，而术后并发症原因多归于冠状辐射缺血病变和内囊损伤[14]。外侧豆纹动脉走行于钩束屏状核之间，在手术中具有重要意义。Yasagil和Lang 认为手术开始时沿大脑中动脉辨认外侧豆纹动脉，为切除深部界限。Tanriover提出手术范围界定为岛阈，豆纹动脉入前穿质前，尽量保护豆纹动脉[10]。Yasagil 认为在钩束上保留一层肿瘤组织，以保护钩束和屏状核背侧。

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[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.003

2012-11-05

许先平(1969-)，男，湖北仙桃人，主任医师，主要从事颅内肿瘤的治疗工作；通讯作者：陈世洁，E-mail：cz89@sohu.com。

R739.41

A

1673-1409(2012)12-R006-03