岛叶胶质瘤与顽固性癫痫

晋强 江涛 谢坚

岛叶解剖位置深，功能复杂，该区域肿瘤以低级别胶质瘤多见。患者多以癫痫为首发及主要症状。现将北京天坛医院神经外科2007年8月～2010年8月间收治的48例以癫痫为首发症状的岛叶胶质瘤的治疗经验总结、报告如下。

资料与方法

1.一般资料:本组48例患者中，男性26例，女性22例，男女性比例接近1∶1;年龄16～58岁，平均38.5岁。病程1周～4年，平均病程20个月。

2.临床表现:所有患者均以癫痫起病，服用1～2种抗癫痫药均不能控制发作，发作频率每月2次到每天发作1～2次不等;其中全身阵挛性发作16例，复杂部分性发作17例，单纯部分性发作15例。同时，5例病人曾出现阵发性言语不清，4例有幻听和(或)幻嗅，8例病人有明显的记忆力减退，4例出现性格改变。所有患者神经系统查体均无阳性体征。

3.影像学检查:本组患者均行头颅CT及MR检查。其中右侧病变28例，左侧病变20例;纯岛叶病变23例，额-岛叶病变5例，颞叶内侧-岛叶病变14例，额-颞-岛叶病变6例。CT显示病变多呈低密度改变，边界欠清楚，其中8例混有高密度钙化影。MR检查:病变呈长T1、T2改变，肿瘤边界较清楚，注射对比剂后6例病灶有不规则的斑点状强化。肿瘤最大径均大于3cm。

4.手术方法及技巧:手术均采用扩大翼点入路。显微镜下锐性分离侧裂蛛网膜，保护好侧裂静脉，显露及保护大脑中动脉主干及其分支、暴露肿瘤，逐次以“岛回”为单位切除肿瘤;以外侧豆纹动脉(lateral lenticulaostriate arteries，LLAs)、环岛沟为参照物，结合质地变化，确定肿瘤边界，达到肿瘤全切或近全切除。切除过程中应逐一切断发自大脑中动脉M2段的中、短穿支，位于上环岛沟后缘的长穿支供应放射冠应尽量保护。整个过程应在软膜下进行，这样有助于判断岛环状沟及肿瘤的各个界面，同时还可以在电凝、切断短穿支时减少对中动脉主干的刺激。

肿瘤切除深度的把握是手术的关键。判定组织颜色的改变非常重要，病变组织变为浅灰色豆渣样时说明已达到基底核部位;同时LLAs与环岛沟的基底部所构成的平面也是判断肿瘤切除深度的重要依据。在此界面以下即为基底核及其白质传导纤维，手术切除时切勿超过此深度。

对于侵及颞叶内侧面和(或)额眶部的岛叶病变，我们还常规行术中脑电监测。在切除相应部位的肿瘤后，如监测发现肿瘤浸润的脑叶有异常放电，则视不同情况进行如下处理。首先，对侵及颞叶的肿瘤，如异常脑电波广泛，我们加做颞前叶切除;如棘、尖波以颞叶内侧为主，则行颞叶内侧、基底部加海马杏仁核的切除。其次，对于侵及额叶的肿瘤，于非优势半球，如棘、尖波相对局限，我们行额叶前部相应脑回的切除加皮质热灼，如异常脑电波弥散则只做皮质热灼;对于优势半球异常放电的额叶皮质，为防止功能障碍，我们予以皮质热灼。

结 果

1.手术效果及术后处理:48例患者中，全切36例，近全切12例。25例术后出现短期的病灶对侧肢体肌力下降，其中20例于术后2周恢复正常，3个月后除1例间变星形细胞瘤患者肌力仍为Ⅳ级外，其余患者肌力均恢复正常。另外，术后3例患者出现不全运动性失语，4例出现不全感觉性失语，3例出现混合及命名性失语，失语患者病变均位于优势半球，2～4周后失语患者的语言功能均恢复正常。所有患者术后KPS(karnofsky performance scsle)评分均大于80分。术后观察，多数患者癫痫发作消失，其余患者的癫痫发作也明显减轻。术后常规予以德巴金500mg每日2次口服，预防性服用3～6个月，以后如无癫痫发作则逐渐减、停药。本组患者，我们根据其神经功能障碍的恢复情况，于术后1～3个月予以放疗。所有患者均未接受化疗。

2.病理结果:Ⅱ级星形细胞瘤35例，少枝胶质细胞瘤4例，少枝-星形细胞瘤6例，间变星形细胞瘤3例。

3.随访结果:本组患者随访6～42个月，平均24个月。随访发现:37例患者癫痫发作消失(EngelⅠ级)，其中35例肿瘤全切，2例肿瘤近全切;另外11患者的癫痫发作则较术前明显减轻，服药能很好地控制发作(EngelⅡ级)。所有患者均无明显的神经功能障碍，并能正常生活和工作。随访的MRI或CT显示:全切者肿瘤消失且无复发，近全切者肿瘤未见生长。

讨 论

岛叶隐藏在外侧裂深部，为旁边缘系统的一部分，发生学上属于新皮质和古皮质之间的结构。岛叶与内脏感觉及运动、运动协调、前庭及语言功能有关。岛叶病变以低级别胶质瘤多见，主要包括Ⅰ～Ⅱ级星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、少枝-星形细胞瘤、神经节细胞瘤等。

Yasargil将岛叶胶质瘤分为4型[1]。Ⅰ型:病变完全位于岛叶、未超过岛环状沟，称为纯岛叶肿瘤。Ⅱ型:病变累及岛叶及额叶岛盖(眶额叶后部)，称为“额(岛盖)-岛叶”肿瘤。Ⅲ型:病变位于颞底内侧面及岛叶，称“颞(内侧面)-岛叶”肿瘤。Ⅳ型:病变累及岛叶、眶额叶及颞叶，称为“额-颞-岛叶”肿瘤。本组病例沿用以上分类方法，其中Ⅰ型23例，Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例。

岛叶胶质瘤多以癫痫为首发或唯一症状，目前分析可能与以下因素有关。

1.与岛叶肿瘤的种系发生有关:Filiminoff等认为，起源于边缘系统的肿瘤在种系发生上与原始皮质区有一定的亲和力。肿瘤开始可能只限于异生皮质的某个区域，增大后的扩展范围仍局限在异生皮质，而不侵及附近的新皮质和内侧深部结构。Yasargil指出[2]，岛叶肿瘤的这种生长方式不但是产生和保持癫痫的主要原因，而且也是能够对肿瘤进行广泛切除而不损伤重要结构的基础[2]。

2.与岛叶胶质瘤的病理类型有关:岛叶胶质瘤的特点是以低级别胶质瘤多见，这些低度恶性胶质瘤的早期标志常常为PDGFRα(血小板衍化生长因子受体-alpha)过表达和p53突变[3]。Zulch早在1951年即指出，肿瘤的缓慢生长和对邻近皮质的压迫是产生致痫灶的非常重要的因素。他认为如果肿瘤快速向脑白质浸润，破坏了投射纤维的联系，干扰了致痫灶的放电传播，就不会发生癫痫。因此，缓慢生长的低级别胶质瘤比生长快的高级别胶质瘤更易引起癫痫发作。本组以癫痫起病的岛叶胶质瘤，病理类型绝大多数为低级别胶质瘤，支持以上观点。

3.与岛叶肿瘤的特定毗邻结构有关:研究认为，岛叶肿瘤的膨胀性生长使之不断对其深部的海马回及杏仁核等结构造成压迫和刺激，这可能是岛叶肿瘤易导致癫痫发作的又一重要原因[4]。众所周知海马及杏仁核等结构不但可成为致痫灶而且也是癫痫放电传导的中继站。其发动癫痫有两种机制:第一种机制，肿瘤的压迫或侵袭导致海马细胞缺失，海马细胞的缺失又导致海马硬化。海马缺失、硬化的范围越大，越易引起癫痫发作;第二种机制，海马外病变引起的异常放电传播到海马，海马对异常癫痫样放电有放大和使之扩散的作用[5]。岛叶胶质瘤、特别是侵及颞叶内侧面的颞-岛胶质瘤，其癫痫的发作很可能与以上机制密切相关。

4.岛叶本身可能为癫痫的起源灶:岛叶可能是部分难治性癫痫的致痫灶，即可能存在独立起源的岛叶癫痫。Guillaume早在60年前即提出了“岛叶癫痫”这一概念。有学者通过实验研究证实岛叶是一些癫痫发作的独立致痫源，即岛叶本身就具备致痫潜能，而不仅仅是颞叶癫痫传播通路中的一个组成部分[6]。岛叶属于旁边缘系统，与环绕岛叶的额、顶和颞部岛盖，颞叶内侧结构和颞极，岛叶内侧、眶额等边缘系统有着复杂的纤维联系，癫痫是朝着与致痫区有着解剖生理联系的其他脑区传播，而形成的一个癫痫性神经网络。在这个癫痫网络中，可能有以下3种传播方式[7，8]，即:①颞 - 外侧裂 -岛叶体系，主要包括岛叶和额、顶和颞部岛盖;②颞-边缘-岛叶体系，主要包括颞叶内侧结构和岛叶;③眶额-岛叶内侧体系，主要包括眶额及岛叶内侧。本组纯岛叶胶质瘤全切后癫痫得以控制，也从某种程度上验证了岛叶本身可成为癫痫起源灶的理论。

由于癫痫为岛叶胶质瘤的主要症状，为此，切除肿瘤与控制癫痫具有同样的重要性。鉴于岛叶胶质瘤的特殊性以及可能导致癫痫的多种机制，在制定岛叶胶质瘤的外科治疗策略时，应兼顾以上多种癫痫起源原因进行综合考虑。

首先对于纯岛叶胶质瘤。由于岛叶本身与癫痫的发作密切相关，因此，全切肿瘤可能就是治愈癫痫的有效办法，而部分切除肿瘤后癫痫的控制可能并不理想。Yasargil等报道191例广泛切除的岛叶和旁岛叶肿瘤，其中92例原发良性肿瘤病人在术后5～30年没有再出现症状[9]。由此我们认为，鉴于岛叶肿瘤的种系发生特点以及对岛叶相关手术解剖的认识，全切肿瘤进而治愈由此引起的癫痫是岛叶胶质瘤最有效的外科治疗方法。

关于其他类型岛叶胶质瘤的手术治疗。由于癫痫发作除与岛叶本身有关外，还与额、颞叶，特别是海马、杏仁核有关。为此，对于已突破岛叶的肿瘤，术中我们在切除岛叶及其侵犯额、颞叶的肿瘤的同时，还常规使用皮质和(或)深部脑电监测。切除肿瘤后如监测到棘、尖波，位于颞叶者则根据异常脑电的范围和部位，行颞前叶或颞叶内侧及海马、杏仁核的切除(图1、图2);位于额叶者，非优势半球行额叶部分切除和(或)皮质热灼，优势半球则行皮质热灼。随访发现，肿瘤全切者，绝大多数癫痫发作消失;近全切者发作则明显减轻，其中2例颞-岛胶质瘤，由于异常脑电波局限于颞叶内侧，肿瘤虽未能全切，但经颞叶内侧及海马杏仁核切除，术后随访2年发现，患者的癫痫亦消失。

综上所述，岛叶胶质瘤病理类型多为低级别胶质瘤，临床表现以癫痫发作为主，手术全切不但能延缓肿瘤的复发，也能消除和控制患者的癫痫发作。本组患者随访6～42个月，绝大多数患者癫痫发作消失，其余患者的癫痫发作则能有效控制;影像学检查显示肿瘤无复发或再生长。由此我们建议:低级别岛叶胶质瘤应尽可能手术全切，非纯岛叶肿瘤还需同时处理受侵袭的、有异常放电的额、颞叶。对于未能全切者，术后应予以放疗、适时化疗，以延缓肿瘤的复发。有报道指出，放疗可明显改善50岁以下低级别胶质瘤患者的生存时间[10]。为防止肿瘤复发和抑制残存肿瘤的生长，我们术后常规予以放疗，对有神经功能障碍者，开始放疗的时间适当推迟，以利神经功能的恢复。鉴于患者放疗后肿瘤控制满意，本组病例均未采用化疗。

1 Yasargil MG，Von Ammon K，Cavazos E，et al.Tumors of the limbic and paralimbic systems[J].Acta Neurochir，1992，118(1～ 2):40-52

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3 Maher EA，Furnari FB，Bachoo RM，et al.Malignant glioma:genetics and biology of a grave matter.Genes Dev，2001，15(11):1311-1333

4 Duffau H，Capelle L，Lopes M，et al.Medically intractable epilepsy from insular low-grade gliomas:improvement after extended lesionectomy.Acta Neurochir，2002，144:563-573

5 Alonso-Nanclares L，Kastanauskaite A，Rodriguez JR，et al.A stereological study of synapse number in the epileptic human hippocampus.Front Neuroanat，2011，24(5):8

6 Rossetti AO，Mortati KA，Black PM，et al.Simple partial seizures with hemisensory phenomena and dysgeusia:an insular pallern.Epilepsia，2005，46(4):590-591

7 Aghakhani Y，Rosati A，Dubeau F，et al.Patients with temporoparietal symptoms and inferomesial EEG do not benefit from anterior temporal resection[J].Epilepsia，2004，45(3):230-236

8 Ryvlin P，Minotti L，Demarquay G，et al.Nocturnal hypermotor seizures，suggesting frontal lobe epilepsy can originate in the insula[J].Epilepsia，2006，47(4):755-765

9 Yasargil MG，Krisht A F，Ture U，et al.Microsurgery of insular gliomas PartⅣ.Surgical treatment and outcome.Contemporary Neurosurgery，2002，24(14):1-8

10 Plathow C，Schulz-Ertner D，Thilman C，et al.Fractionated stereotactic radiotherapy in low-grade astrocytomas:Long term outcome and prognostic factors[J].International Journal of Radiation.Radiation Oncology Biol.Phys，2003，57(4):996-1003