经闭孔尿道吊带术治疗女性压力性尿失禁30例分析

潘晖，成少平，钟光俊，呙林杰

黄慧，熊鹰，汪涛

长江大学临床医学院

荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北荆州434000

经闭孔尿道吊带术治疗女性压力性尿失禁30例分析

潘晖，成少平，钟光俊，呙林杰

黄慧，熊鹰，汪涛

长江大学临床医学院

荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北荆州434000

目的：探讨经闭孔尿道吊带术(TOT)治疗女性压力性尿失禁(SUI)的临床效果。方法：医院2007年12月至2012年1月行女性SUI经闭孔无张力尿道吊带术30例，年龄43～64岁。病程1～12年。30例均为单纯性尿失禁。结果：手术时间15～40min,术中出血5～20ml，术中无耻骨后出血以及膀胱或肠穿孔。术后30例患者尿失禁症状均消失，未出现膀胱损伤、吊带排斥或阴道穿孔等并发症。结论：TOT手术安全易行，手术时间短，创伤小，患者恢复快，效果确切，但远期疗效尚待进一步研究。

压力性尿失禁；经闭孔尿道吊带悬吊术；女性

中段尿道吊带术是目前治疗中重度女性压力性尿失禁的主要方法，我们从2007年12月至2012年1月采用经闭孔无张力尿道吊带术治疗女性压力性尿失禁患者30例，近期疗效满意。

1 对象与方法

1.1对象

本组30例，年龄43～64 岁，平均 53岁。临床表现为大笑、咳嗽、打喷嚏等腹部加压时尿液不自主从尿道外口流出，严重者行走时也会发生。病程1～12年。与分娩有关的因素：30例中分娩1次者24例，2次者5例，2次以上者1例。其中合并轻度子宫脱垂的 8例，已经绝经者15例，肥胖者3例。尿动力学检查：最大尿流率20～35ml/s，无剩余尿；未发现逼尿肌不稳定和膀胱出口梗阻。30例均为单纯性压力性尿失禁。尿失禁诱发试验阳性，尿道中段指托试验阳性(对诱发试验阳性者，将食指触及中段尿道，不加任何压力，令其咳嗽突然增加腹压无尿液溢出为阳性)。尿失禁临床分度(IS标准)：Ⅱ度23例，Ⅲ度7例。

1.2手术方法

术前晚服用缓泻剂，阴道冲洗，静脉预防性给予抗生素。采用低位硬膜外麻醉，取过度截石位。置尿管并再次抹洗阴道。以阴道外口内2cm作中线直切口，切口大约2cm左右,阴蒂平面、在闭孔肌膜上方做两个槽状小切口，以便导针进入。用手术剪向侧面(尿道旁)剪开切口。分离连接阴道的尿道。手术剪向前行进，直到剪刀的顶端触到耻骨的前支再将食指插入阴道切口，探到同侧的外闭孔肌膜，确定导针的通道，将Monarc导针的顶端垂直皮肤用食指，沿中线导引导针顶端，方向对着阴道切口，直到导针顶端从切口出来。在右侧重复导针通过的步骤。将扩张器连接头连接到导针上。从侧面的切口拉出网片。在扩张器下剪断吊带，抛弃导针和扩张器。保持塑料护套上的蓝色中心标记位于中线处。在吊带(美国医药产品公司生产的Monarcs吊带系统)和尿道之间放置一个手术剪或小型工具，调节Monarcs网片的张力。撕去并丢弃护套。进行膀胱充盈后的咳嗽测试，调节Monarcs的位置。确定护套撕去后网片的张力适当。

2 结 果

手术时间15～40min，术中出血5～20ml，术中无耻骨后出血以及尿道、膀胱或肠穿孔。术后留置尿管3d，住院时间7～10d，拔出尿管后30例排尿通畅，患者尿失禁症状均消失，诱发试验均为阴性。最大尿流率手术前后无明显变化，无残余尿。术后30例均未出现膀胱损伤或穿孔、吊带排斥或伤口感染和阴道穿孔等并发症，术后1例患者感股部皱襞疼痛不适，口服非甾体类消炎镇痛药好转。全部患者随访2～10月，无吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成，无植入物组织反应。突然增加腹压或劳动时亦无尿失禁发生，也无排尿困难和尿潴留发生，患者自觉控尿满意，无需使用尿垫。术后半年有性生活患者28例，24例自觉性生活质量较前有改善，4例自觉无明显变化。

3 讨 论

1996年，Ulmsten等根据Delancey的“吊麻假说”[1]创建了经耻骨后经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT)[2]治疗女性压力性尿失禁，由于此术式操作简单、治愈率较高和手术时间短等优点，被广泛运用于临床，但相关文献报道膀胱尿道损伤的发生率仍达5.8%[3]。

经闭孔无张力阴道吊带术是TVT术的发展和改良，根据植入法分为“外进-内出”的经闭孔尿道吊带术(TOT)和经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)。2001年Delome[4]首次报道TOT术，吊带从闭孔膜无血管神经区穿过，吊带放置路径更远离膀胱，故膀胱损伤的可能性进一步减少，术中不需进行膀胱镜检查。2002年AMS与Georges Mellier教授共同研制了Monarcs吊带系统，促进了TOT术在欧洲和美国的推广。美国的一项多中心研究表明Monarcs吊带术对SUI的治疗是非常有效的，并且较其它传统手术和耻骨后悬吊术更安全[5]。而Juma等[6]对行TOT术的一组病例两年的随访也表明TOT是安全有效的，具有住院时间短、并发症少等优点。澳大利亚的一项多中心随机临床对照研究对 TOT与TVT手术进行了比较，结果表明两者均为SUI有效的手术方式，但TOT术中膀胱损伤发生率更低，手术时间更短，出血更少而恢复更快[7]。

TVT-O术于2003年由de Leval等[8]提出，该术式同样避免了对盆腔脏器、血管和神经的损伤，也无需用膀胱镜检查，大大减少了手术时间，减少了手术风险和难度。目前在临床上也在逐步推广。

TOT与TVT-O同为经闭孔行尿道中段悬吊术，较经耻骨后术式从理论上避免了盆腔脏器、血管和神经的损伤，但两者都存在对闭孔血管和神经损伤的可能。美国和瑞士[9-10]的一些学者在尸体上对TOT和 TVT-O穿刺路径损伤闭孔血管和神经的可能性做了比较，得出TOT术更加远离闭孔管而接近耻骨降支，因此损伤风险低于TVT-O术。我国姚大强等[11]的研究同样证实了这一点。Liapis等[12]在他们的临床工作中对TOT和TVT-O术式进行了比较，认为TOT术成功率更高，而并发症要少。But等[13]通过4个月的随访比较，认为两种术式对SUI的治疗起到良好的效果，TOT术对阴道的损伤更大，而TVT-O疼痛的发生率更高和更持久。

TOT术操作中要求Monarcs系统导针不能运用于从内到外，即从阴道到闭孔肌入路，并且为了减少膀胱尿道的损伤要求食指顶端必须触摸到导针顶端，需要利用手术剪行阴道的分离，因此较其它术式会加重阴道的损伤。而且术中调节Monarcs网片的张力需要进行膀胱充盈后的咳嗽试验，一般网片张力遵循“宁松勿紧”的原则。TOT术要求术后4～6个月内避免性生活，而对6个月后部分患者的随访表明TOT总体对性生活的改善是有帮助的。而Pace等[14]对接受吊带术治疗的108名SUI患者的随访同样表明吊带术有助于这些患者性生活质量的提高。

本组30例患者接受TOT治疗后，近期疗效和安全性均较满意，可能与我们对病例的严格筛选以及病例数偏少有关。对于该术式近远期疗效，还需要临床大量病例的积累和评估。

[1]Delancey J O.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis[J]. J Obstet Gynecol,1994,170:1713-1723.

[2]Ulmsten U,Henriksson L,Johnson P,et al.An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,1996,7:81-86.

[3]Abouassaly R,Steinberg J R,Lemieux M,et al.Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi- institutional review[J].BJU Int,2004,94:110-113.

[4]Delorme E.Transobturator urethral suspension:mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women[J].Prog Urol,2001,11:1306-1313.

[5]Davila G W,Johnson J D,Serels S.Multicenter experience with the Monarc transobturator sling system to treat stress urinary incontinence[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2006,17:460-465.

[6]Juma S,Brito C G.Transobturator tape(TOT):Two years follow-up[J].Neurourol Urodyn,2007,26:37-41.

[7]Barry C,Lim Y N,Muller R,et al.A multi-centre,randomised clinical control trial comparing the retropubic (RP) approch versus the transobturator approach (TO) for tension-free,suburethral sling treatment of urodynamic stress incontinence: the TORP study[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19:171-178.

[8]de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out[J].Eur Urol,2003,44:724.

[9]Zahn C M,Siddique S,Hernandez S,et al.Anatomic comparison of transobturator tape procedures[J].Obstet Gynecol,2007,109:701-706.

[10]Spinosa J P,Dubuis P Y,Riederer B M.Transobturator surgery for female stress incontinence: a comparative anatomical study of outside-in vs inside-out techiques[J].BJU Int,2007,100:1097-1102.

[11]姚大强，魏金星，张雪培,等.经闭孔尿道中段悬吊治疗女性压力性尿失禁两种术式的解剖学对比研究[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(10):728-730.

[12]Liapis A,Bakeas P,Creatsas G.MonarcvsTVT-O for the treatment of primary stress incontinence: a randomized study[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19:185-190.

[13]But I,Faganel J M.Complications and short-term results of two different transobturator techniques for surgical treatment of women with urinary incontinence: a randomized study[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2008,19:857-861.

[14]Pace G,Vicentini C.Female sexual function evaluation of tension-free vaginal tape (TVT) and transobturator suburethral tape (TOT) incontinence surgery: results of a prospective study[J].J Sex Med,2008,5:387-393.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.004

2012-10-05

潘晖(1963-)，男，湖北荆州人,主任医师，主要从事泌尿外科临床与研究工作。

R694.54

A

1673-1409(2012)12-R009-03