基层医院开展腹腔镜辅助下结直肠癌手术的体会(附30例报告)

2012-03-31张文俊杨青松

长江大学学报(自科版) 2012年36期

关键词：基层医院开腹根治术

张文俊，张超，杨青松

(滁州市第二人民医院普外科，安徽滁州 239000)

基层医院开展腹腔镜辅助下结直肠癌手术的体会(附30例报告)

张文俊，张超，杨青松

(滁州市第二人民医院普外科，安徽滁州 239000)

目的。探讨基层医院开展腹腔镜辅助下结直肠癌手术的近远期效果，并总结体会，为基层医院开展腹腔镜结直肠癌手术提供参考。方法:回顾性分析医院2005年2月至2011年2月收治的30例腹腔镜辅助下结直肠癌手术患者的临床资料。结果：所有患者手术均成功，除1例因腹腔内广泛致密粘连行中转开腹，其余均为腹腔镜手术；手术时间为103～294 min，平均(192.4±12.9)min；术中出血量105～311 ml，平均(156.2±13.2)ml；手术切缘均为阴性，清扫淋巴结15～21枚，平均(19.3±6.4)枚；术后胃肠功能恢复时间1～5 d，平均(2.1±1.3)d；肛门排气时间为1～4 d，平均(1.7±0.6)d；进食流质时间为4～7 d，平均(5.8±1.7)d；住院时间为8～11 d，平均(9.2±1.7)d。除1例乙状结肠癌切除术后出现急性肠梗阻外，均未有其他手术并发症报道；术后1年随访均未出现复发和转移及切口种植病例。结论：在基层医院开展腹腔镜辅助下结直肠癌手术的效果可靠，手术损伤较小，术后恢复快，但在手术过程中应注意保护血管神经，严格遵守无瘤操作原则，按照开腹手术根治术规范进行淋巴结清扫，同时提高手术熟练程度，减少术后并发症的发生。

腹腔镜；结直肠癌；手术；基层医院；体会

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是常见的恶性肿瘤，近年来在我国的发病率逐年上升，且由于解剖结构的原因，CRC极易发生肝脏转移，因此需进行及时有效的治疗[1]。通过外科手术切除癌变组织是治疗结直肠癌的主要手段，根据是否需要开腹将术式分为开腹和腹腔镜手术，后者由于具有微创性好，切口小及术后恢复快等优点，广泛用于结直肠癌的治疗[2-3]。为提高基层医院对该病的治疗效果，降低术后复发及不良反应，我们报道我院采用腹腔镜结直肠癌手术的近远期效果，并总结手术体会，为基层医院更好地开展腹腔镜结直肠癌手术提供依据。

1 对象与方法

1.1对象

2005年2月至2011年2月收治的30例腹腔镜辅助下结直肠癌手术患者，KPS≥70分，预期生存期>3个月。其中男19例，女11例。年龄32～78岁，平均年龄(53.7±11.5)岁。根据Dukes分期：A期8例，B期10例，C期5例，D期7例；直肠癌15例(包括超低位直肠癌2例)，乙状结肠癌7例，结肠肝曲癌2例，升结肠癌2例，降结肠癌4例。手术前患者的血常规、生化常规基本正常。

1.2手术方法

术前行常规准备和联合麻醉。采取截石位，于脐孔穿刺并建立CO2气腹(压力13～15mmHg)，根据肿瘤位置选择切口位置，如右半结肠切除的主操作孔在左侧中腹部，而乙状结肠及直肠切除的在右下腹麦氏点，插入10mm Trocar并置入超声刀，钝性分离腹膜间隙并游离系膜血管，注意保护左侧生殖血管和腰背交感神经未端。直肠癌根治性切除：行全直肠系膜切除(TME)联合盆腔清扫，显露双侧输尿管，于自主神经干内侧分离，清除直肠远端的全部系膜组织，距肿瘤下端3～4 cm处离断肠管，于左下腹壁作4cm纵切口，将病变肠管拉出体外切除，近端肠管内置入吻合器后回纳腹腔，缝合切口。右半结肠切除术：于右中腹部做4cm切口，将病变肠管拉出体外切除吻合，吻合后肠管回纳腹腔。

2 结果

2.1手术近期效果

所有患者手术均成功，除1例因腹腔内广泛致密黏连行中转开腹，其余均为腹腔镜手术。手术时间为103～294min，平均(192.4±12.9)min；术中出血量105～311ml，平均(156.2±13.2)ml；手术切缘均为阴性，清扫淋巴结总数为15～21枚，平均(19.3±6.4)枚。

2.2术后恢复情况

术后胃肠功能恢复时间1～5d，平均(2.1±1.3)d；肛门排气时间为1～4d，平均(1.7±0.6)d；进食流质时间为4～7 d，平均(5.8±1.7)d；住院时间为8～11d，平均(9.2±1.7)d。

2.3并发症情况及远期效果

除1例乙状结肠癌切除术后出现急性肠梗阻外，均未有其他手术并发症报道。术后1年随访均未出现复发和转移及切口种植病例。

3 讨论

腹腔镜结直肠癌根治术已成熟地应用于直肠癌治疗。相比于开腹手术，具有切口小，损伤小等优点，且在密闭的腹腔内进行手术操作，可有效降低感染机率，并减少内脏在空气中的暴露时间[4]。腹腔镜辅助手术的术后恢复快，具体表现为相关的时间指标较短。但淋巴结清扫和保持手术切缘是腹腔镜手术的难点，也是导致术后复发的主要原因[5]。因此，在腹腔镜手术中要严格遵循开腹手术的淋巴结清扫原则[6]。鉴于结直肠癌的病理类型较多，因此需根据具体情况实施相应手术。

腹腔镜辅助结直肠癌手术能否达到根治的效果，是目前存在的主要分歧[7]。本研究严格遵守无瘤原则，在瘤体的分离中避免用器械直接挤压或钳夹瘤体，同时在病灶取出时，加强切口的保护(如用塑料袋)，防止切口种植[8]；同时采用先排净CO2后再取出Trocar，防止肿瘤细胞混在气体中，在操作孔种植，术后采用5-FU进行腹腔冲洗。在手术过程中，严格遵守结直肠癌的操作规范，对中低位直肠癌进行TME，加强盆腔清扫，如本组的30例患者清扫淋巴结15～21枚，平均(19.3±6.4)枚，手术切缘均为阴性，达到了开腹手术的标准。

腹腔镜手术操作复杂，对仪器性能和术者的熟练程度要求较高，因此学习曲线较长。本组均由经验丰富的腹腔镜小组完成，熟练程度较好，因此术中指标较好，如手术时间控制在103～294min，平均(192.4±12.9)min；术中出血量为105～311ml，平均(156.2±13.2)ml。由于术中损伤较小，患者术后恢复较快，如术后胃肠功能恢复时间1～5d，肛门排气时间为1～4d，进食流质时间为4～7d，住院时间为8～11d。以上指标均提示在基层医院可成功开展腹腔镜辅助结直肠癌手术。术中中转开腹是腹腔镜常见的突发事件，主要的原因为腹腔粘连、肿瘤较大或弥散程度严重，本研究仅有1例中转开腹，主要的原因为腹腔内广泛致密粘连，其他的均成功完成腹腔镜手术，且中转开腹病例给予开腹治疗，术后恢复较好且无复发。

吻合口是术后并发症的高发部位，如吻合口瘘和吻合口出血，前者主要与吻合器、切割闭合器的规格不对或使用方式不正确有关[9]，而相关研究也提出吻合口张力大、肠腔内压力过大也可导致吻合口瘘[10]。除在吻合器和切割闭合器型号的慎重选择上，本研究还在处理肠系膜下血管时保留左结肠动脉，丰富吻合口部位的血运，并通过游离结肠脾曲来松解张力；同时在术后3d内通过扩肛来降低闭攀性肠腔内压力过大，以上措施均可起到保护吻合口的效果。本组30例病例未出现吻合口瘘的报道。吻合器使用不当是导致术后吻合口出血的主要原因，本研究中加强对吻合器使用规范，因此未出现吻合口出血。本组术后出现1例急性肠梗阻，分析为术后炎症性肠梗阻，可能由手术创伤或腹腔内无菌性炎症渗出导致[11]，给予胃肠管置入后可缓解。本研究的术后1年随访中未出现复发，且患者均为无瘤生存，表明腹腔镜辅助结直肠癌治疗的远期效果较好，应该与本研究严格无瘤操作有关。

综上所述，在基层医院开展腹腔镜辅助下结直肠癌手术的效果可行，手术损伤较小，术后恢复快，但在手术过程中应注意保护血管神经，严格遵守无瘤操作原则，按照开腹手术根治术规范进行淋巴结清扫，同时提高手术熟练程度，减少术后并发症的发生。

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