3D-CTA在乳癌术后胸壁放射性溃疡轴型皮瓣移植修复中的临床应用

罗滨林，姚 刚，侯祚琼

(江苏省人民医院整形烧伤科，江苏 南京 210029)

3D-CTA在乳癌术后胸壁放射性溃疡轴型皮瓣移植修复中的临床应用

罗滨林，姚 刚，侯祚琼

(江苏省人民医院整形烧伤科，江苏 南京 210029)

目的：探讨运用三维计算机断层扫描血管造影(three-dimensional computed tomography angiography，3D-CTA) 现代影像学技术进行术前检查，拟行乳腺癌术后放射性溃疡皮瓣修复手术，明确轴型皮瓣血供，以精确化修复溃疡创面，减少手术并发症，提高成功率。方法：对拟行皮瓣术式修复胸壁溃疡的18例患者行术前3D-CTA检查，根据造影结果，选择手术方式及术前皮瓣设计。结果：3D-CTA能清楚地显示知名轴型动脉，本组18例患者，腹壁上下动脉8例，胸背动脉5例，胸廓内动脉穿支3例，胸肩峰动脉2例。其中16例患者一期手术完成，皮瓣血运良好，全部成活，1例患者行两次皮瓣手术修复，首次TRAM皮瓣远端局部淤紫坏死，二次再行LDM皮瓣修复残余创面，二次手术皮瓣成活良好，治愈出院。另1例患者术前探查双侧胸廓内动脉及下行血管栓塞，调整手术方案，因溃疡面未深及肋骨表面，予以清创植皮修复。结论：借助3D-CTA影像学技术检查，可以更合理地制定轴型皮瓣切取设计方式，简化手术步骤，缩短手术时间，降低手术并发症，提高了手术安全性。

三维计算机断层扫描血管造影(3D-CTA)；乳腺肿瘤；放射性溃疡皮瓣修复手术

2011年美国最新统计数据显示乳腺癌排名女性恶性肿瘤发病率第1位。手术切除结合辅助放疗一直是乳腺癌治疗的主要手段，但随之而来的放疗后胸壁放射性溃疡的发病率也逐年增高，给患者生活带来极大不便。通常此类患者需行皮瓣移植修复手术，而由于乳癌手术及术后放疗因素，患者创周血管破坏，影响皮瓣移植修复手术的成功性。传统的皮瓣设计完全基于二维平面进行，主要依靠多普勒血管探查及数字减影技术，不能直观地了解血管走向及穿支点位置，或者不能有效区别血管与周围组织的解剖学位置关系，给手术设计及手术结果带来难以估量的困难和创伤性，两者具有一定的误差及假阳性概率，而借助三维计算机断层扫描血管造影(three-dimensional computed tomography angiography，3D-CTA) ，做好术前更精确的血管探测检查，可以尽量避免手术并发症的发生。

3D-CTA是利用CT容积扫描技术，采集流经血管内腔造影剂信息的成像技术。其中包括两个步骤，首先采集造影剂高峰值时相的血管影像容积数据，然后利用计算机三维图形图像软件进行三维影像处理重建获得血管图像，清楚地显示血管走行、管径及穿支分布情况，以明确血管的解剖学位置关系。其具有微创性、直观性、误差率低、血管图像分辨率高、安全性较高等特点，因此在临床上也越来越受到临床医师的认可并加以应用。我院在2008年以后对新收入的乳腺癌术后放射性溃疡患者拟行皮瓣移植修复的案例行术前3D-CTA检查。

1 对象与方法

1.1对象

我院从2008年10月至2011年10月，对拟行轴型皮瓣切取修复的18例乳癌术后胸壁放射性溃疡的患者术前行3D-CTA检查，年龄39～82岁，平均51岁。病程3个月～3年。其中检查腹壁上下动脉8例，胸背动脉5例，胸廓内动脉穿支3例，胸肩峰动脉2例。

1.2方法

三维计算机断层扫描血管造影使用双源64层CT(Somatom Definition,德国siemens公司)，经肘中静脉注入造影剂优维显370(2ml/kg)，注射速度为4ml/s。使用团注追踪技术(bolus tracking)，将感兴趣区(region of interest，ROI)置于主动脉弓水平，触发阈值定为100HU，当ROI内的CT值超过阈值时开始自动触发扫描。扫描序列：螺旋容积扫描，管电压为120kV，使用CareDose4D技术自动调谐管电流，pitch值为1，重建层厚为1mm，重建层距离为0.7mm。三维重建的方式：最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容积再现法(volume rendering，VR)[1]。根据计算机的配置情况行三维表面重建和体重建，并将重建结果进行拟合，进一步渲染和分割，以清楚地辨认肌组织、骨性组织，血管及主要分支等结构，动态追踪血管及其分支的走行，为临床应用提供直观立体的图像。

2 结 果

3D-CTA能清楚地显示知名血管如腹壁上下动脉、胸背动脉，能显示血管的起源、是否通畅、走行及进一步的分支情况，可以观察到皮肤的血流灌注情况，而依次行皮瓣设计。本组病例中，16例皮瓣血运通畅，据此设计皮瓣完全成活。另外2例患者中1例行两侧手术治疗，首次TRAM皮瓣远端局部淤紫坏死，二次再行LDM皮瓣修复残余创面，二次手术皮瓣成活良好，治愈出院；另1例患者术前探查双侧胸廓内动脉及下行血管栓塞，调整手术方案，因溃疡面未深及肋骨表明，予以清创植皮修复。

3 典型病例

患者女性，62岁，因“右乳癌术后17年，右胸壁皮肤破溃4年”入院。患者17年前因右乳癌行乳癌根治术，术后行放射性治疗。4年前，患者无意中发现右胸壁新生黑色颗粒物，脱落后创面迁延不愈，并渐扩大，局部渗液。专科检查：双侧胸廓不对称，右胸壁内侧见一约4.0cm×2.0cm皮肤破溃创面，表覆黄痂，创面不深，可探及两处破溃点与深面相通，有少量脓性分泌物溢出，周围皮肤瘢痕化改变，暗红色，质韧，皮肤向右腋下方向延续可见淡红色网状纹改变，无触痛，右腋下淋巴结清扫术后改变。术前检查3D-CTA：右侧胸廓内动脉显影不清，健侧胸廓内动脉及下行腹壁上动脉可见，管腔充盈可，腹壁皮肤血流灌注可，行对侧腹直肌肌皮瓣修复，术后远端皮瓣局部坏死，后期行右侧背阔肌肌皮瓣修复，同样行术前3D-CTA检查，明确胸背动脉血运情况及血管穿支走行，术后供受区愈合良好，治愈出院。

4 讨 论

为修复器官再造或者组织缺损，如乳腺癌术后放疗胸壁溃疡、乳腺癌术后乳房再造等等，皮瓣移植修复是整形外科最重要的修复方式，以牺牲健康的、相对次要的供区为代价来修复病变的、相对重要的受区。如果手术失败，不仅受区创伤不能解决，还人为地造成了供区的二次伤害，给患者带来痛苦，同时也增加了再次修复的困难和复杂[2-4]。如何尽量减少术后皮瓣坏死，降低供区损伤，是整形外科医生一直追寻的方向和目标。为了术前确定血管管径、走行及血管充盈情况，尝试了许多种方法，如单向多普勒B超检查、彩色多普勒B超检查、MRI检查等，在其研究过程中，发现其各有优点，但同时也存在严重的缺陷和不足。在本组研究中，我们采用3D-CTA技术行术前血管穿支检查，并据此行手术设计，以提高手术成功率，减少并发症。

目前，3D-CTA已成为临床多科室普遍采用诊疗技术手段，CTA的质量主要取决于原始扫描图像质量、造影剂的注射量及速度、扫描时机把握以及图像后期处理效果[5]。在该组病例中，根据CTA数据结果建立每位患者的三维模型，实现三维动态显示，通过术前精细检查，以及术中对比，极大地提高了手术成功率，增强了重建的真实性及有效性，避免了血管误差或变异可能造成的手术失误。

随着皮肤血管解剖的深入研究，使得整形外科临床工作在过去的数十年有了质的飞跃，从开始的随意皮瓣，到后来的知名血管蒂皮瓣，再到现在的仅靠1根特定血管穿支供养的穿支皮瓣，这在极大地缓解了供瓣区的损伤，减少患者痛楚的基础上，也使我们对手术区域的血管系统有更深入、更细微的认识和研究[6-7]。而过去传统意义上的检查，如彩色多普勒B超血管探查，通过皮肤探查皮下穿支血管，不能直视下探查血管走行及管径情况，穿支点位置有较大误差，给临床手术工作带来不便，甚至造成手术失败，增加了手术风险，而MRI增强扫描检查，同3D-CTA一样，可以准确提供穿支血管的形态、位置方面的信息，但MRI的空间分辨率不如CTA，会出现在动脉显影峰值时静脉也显影的结果[8]。

本研究中，患者皮瓣成活率高，绝大部分患者供受区均无严重并发症发生。在应用3D-CTA检测血管穿支前，术前往往需要行超声学检查，但假阳性率高，导致术中需反复确定穿支点位置，甚至损伤超声检查中本应不存在于那个点的穿支，给手术带来极大困扰，甚至需另行手术设计，因而导致手术延时、供区损伤加重。而3D-CTA检查能有效的检测穿支血管情况，有助于手术设计，术者能在术中组织取舍和血管穿出点的解剖中，游刃有余，有的放矢，减少供瓣区损伤，降低手术风险及并发症，提高手术的安全性[9]。

[1]汤建平,侯祚琼,章宏伟,等.3D-CTA和DSA技术在整形外科轴型皮瓣术前设计中的应用(附15例报告)[J].南京医科大学学报:自然科学版,2010,30(9):1324-1326.

[2]Isken T,Alagoz M S,Onyedi M,et al Preoperative color Doppler assessment in planning of gluteal perforator flaps[J].Ann Plast Surg,2009,62( 2 ):158-163.

[3]Rozen W M,Phillips T J,Stella D L,et al Preoperative computed tomographic angiography for deep inferior epigastric artery perforator flaps: important information for the reporting radiologist[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(2):70-72.

[4]Masia J,Kosutic D,Cervelli D,et al.In search of the ideal method in perforator mapping: noncontrast agnetic resonance imaging[J].J Recon Str Microsurg,2010,26( 1 ):29-35.

[5]陆声,徐永清,张元智,等．CT血管造影及可视化研究在背阔肌肌皮瓣移植中的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2009,7(23):818-821.

[6]庄跃宏,徐达传,唐茂林．CT血管造影在皮瓣外科的研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(4):469-472.

[7]Bergeron L,Tang M,Morris S F. A review of vascular injection techniques for the study of perforator flaps[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(6):2050-2057.

[8]Rozen W M,Stella D L,Bowden J,et al.Advances in the pre-operative planning of deep inferior epigastric artery perforator flaps: magnetic resonance angiography[J].Microsurgery,2009,29(2):119-123.

[9]Rozen W M,Chubb D,Ashton M W.Advantages of preoperative computed tomography in deep inferior epigastric artery perforator flap breast reconstruction[J].Plast Recon Str Surg,2009,124(4):1367-1368.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.009

2012-09-25

罗滨林(1982-)，男，江苏南京人，医师，主要从事烧伤整形临床工作；通讯作者：侯祚琼，E-mail：jcd@njmu.edu.cn。

R737.9

A

1673-1409(2012)12-R021-03