甲状腺微小癌的早期诊断及合理治疗

李伯友

甲状腺癌90%以上为分化型腺癌，起病较隐匿，恶性程度低，病程长，且癌侧中央区淋巴结转移率高。WHO1988年提出的肿瘤直径最大不超过10mm作为此类癌的界定度，从而引入微小癌来概括这些肿瘤。近年来，随着全国性社区医疗保健建立，全面实行全民健康体检，以及检测水平的提高，甲状腺微小癌的发现逐年增加。2005年6月—2009年6月，我院共收治甲状腺疾病1484例，其中171例为微小癌，现分析如下。

1 资料与方法

本组病例171例，女性167例，男性4例；年龄25～60岁，平均45岁。均因无意中与体检时发现颈前肿块，或B超时发现甲状腺内结节就诊。体检138例不能触及明显的结节，20例可触及颈前大小不等的肿块，质中偏硬，界清，活动良好。高分辨率彩色B超表现为单发结节或多发其中之一结节，均为实质性低回声型，多无包膜，152例结节内有细小强光点。64排CT颈部肿块平扫加增强，可表现为结节低密度，边界不清，增强肿块显影不均匀，95例患者同侧颈部淋巴结有显影等。甲状腺一侧单发结节或多发结节121例，双侧结节50例。

2 手术方法

气管内插管全身麻醉，仰卧位，肩下垫高，头高足低位。采用胸骨上凹1.5～2cm作长6～7cm弧形切口，一侧腺叶结节只游离同侧带状肌，先行腺叶或肿块切除术，病理报告示癌，即行腺叶、峡部及同侧中央区淋巴结清扫术；两侧多发结节，游离双侧带状肌，先行两侧结节切除术，术中快切示一侧癌，即行同侧腺叶和峡部、对侧部分或大部分切除，加癌一侧中央区淋巴结清扫术。操作中均显露腺叶切除侧的喉返神经全程，全部保留切除侧上极的甲状旁腺，尽可能保留下极的甲状旁腺。本组行单侧腺叶、峡部切除术121例，单侧腺叶、峡部及对侧部分或大部分腺叶切除术50例。171例均进行同侧中央区淋巴结清扫术。术中、术后病理报告为甲状腺微小癌，最小直径3mm、最大直径9mm；乳头腺癌167例，滤泡状腺癌3例，髓样癌1例。

3 结果

171例患者全部治愈，手术中、术后情况详见表1。

表1 171例甲状腺微小癌患者术中、术后情况比较

4 讨论

甲状腺癌大多数分化好，恰当的手术治疗效果良好[1]。故有学者提出改良TNM分类方法，即采用MACIS评分方法。用评分方法来区分低危和高危病例，以便于采取不同的手术方式[2]。对低危患者，采取一侧腺叶、峡部和在此基础上加对侧部分或大部分腺体切除术，同时行癌侧中央区淋巴结清扫术已足够。若以后复发，再次行患侧根治性颈淋巴结清扫术，很少影响预后。甲状腺微小癌患者绝大数来源于农村，对医疗知识常比较缺乏，采用与良性肿瘤一样的手术切口，患者首先认为自身就是良性肿瘤，很愿意配合医生的各种治疗方法，并接受长期随访，从而提高治疗效果，减少复发机会。

手术后服用甲状腺激素，一方面纠正甲状腺手术后的甲状腺功能低下，另一方面使TSH释放受抑制，减少其对残余甲状腺组织的刺激，从而抑制肿瘤的生长和复发。特别在高危人群组，抑制TSH的治疗可使患者的无瘤生存率提高2～3倍。建议甲状腺癌手术后服用甲状腺激素，TSH抑制在正常低界以下（＜0.005 mu/L）、零值以上，终身监测TSH水平[3]。

有研究提示甲状腺疾病可能与雌激素作用有关。临床观察发现，高分化甲状腺癌ER/PR阳性率可达50%以上，明显高于腺瘤组织和正常组织。体外实验显示:雌二醇可促进甲状腺肿瘤组织的生长，而三苯氧胺则能抑制其生长。基于上述事实，有人将雌激素抑制治疗用于甲状腺癌，据称获得较好的疗效。但缺乏大规模的临床对照实验研究结果[4]。

[1]林明强，张军，林森煊.40例甲状腺微小癌治疗分析[J].福建医药杂志，2003，25(6):111.

[2]许坚，曾先捷，杨荣宁，等.甲状腺乳头状微小癌的诊治分析[J].中华普通外科学杂志，2004，19(4):242.

[3]杨莉萍.分化型甲状腺癌的治疗方法的选择及评价[J].江苏医药，2006，32(12):1175.

[4]王深明.分化型甲状腺癌的治疗[J].中华普通外科学文献（电子版），2007，1(4):193.