青少年腰椎峡部裂的致病因素及治疗进展△

石学文，张 涛，甄 平，李松凯*

（1.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院骨科中心，甘肃兰州730000；2.宁夏医科大学临床医学院骨科，宁夏银川750000）

腰椎峡部裂（lumbar spondylolysis）是指腰椎的一侧或双侧椎弓上下关节突与横突移行区骨质不连续或骨质缺损，也称峡部不连或椎弓崩裂［1］。通常是在先天发育异常或骨质薄弱的基础上，腰椎峡部受到反复应力作用致使峡部疲劳骨折［2］。腰椎峡部裂好发于L5，其次是L4，亦可L4和L5同时发病，其他节段较少发病，是造成青少年下腰痛的重要原因之一［3］。

1 致病因素

1.1 先天因素

有不少学者认为腰椎峡部裂的发生与某些基因突变或遗传性因素有着密切的关系。软骨源性形态发生蛋白-1（CDMP-1）是一种分泌性信号分子，在人类骨骼的发育和生长中起着关键作用［4］。Savarirayan等［5］报道腰椎峡部裂和滑脱与软骨源性形态发生蛋白-1（CDMP-1）基因突变有关；但Moke等［6］在对患有腰椎滑脱的双胞胎进行CDMP-1分析时，并未发现该基因突变；故CDMP-1是否与腰椎峡部裂的发生密切相关，有待进一步研究。Sakai等［7］收治了30名青少年腰椎峡部裂患者，发现25例（83.3%）伴有隐性脊柱裂。2015年 Cai等［8］首次提出SLC26A2基因可导致腰椎软骨发育不良，可能为腰椎峡部裂的致病基因，使人们对腰椎峡部裂的致病因素有了进一步的认识。也有学者认为，青少年腰椎峡部裂有一定的遗传倾向［9］。Haukipuro 等［10］曾对一符合常染色体显性遗传家族中的105名成员进行腰椎X线检查后认为：腰椎峡部裂可能是一种外显率超过50%的常染色体显性遗传疾病，可能存在“脊椎峡部裂基因”。

1.2 后天因素

Elliott［11］认为反复过伸、屈曲或旋转腰部可明显增加腰椎峡部的应力，使峡部损伤的机率增大，在保龄球运动员中发病率较高。苏再发等［12］发现腰部处于后伸位时，腰椎峡部应力集中最为明显，容易使峡部受到损伤。姜欢畅等［13］对88例双侧L5峡部裂患者进行相关研究后，认为运动强度大、关节突关节椎弓根角（pedicle-facet angle,PFA）增大、骨盆入射角（pelvic incidence angle,PIA）增大及峡部宽度减小是腰椎峡部裂发生的危险因素。

2 治疗

2.1 保守治疗

主要包括限制活动、卧床休息、佩戴支具、药物止痛、理疗等方式。Sairyo等［15］通过CT及MRI扫描将青少年腰椎峡部裂分为早期、进展期（进行性高信号期、进行性低信号期）和晚期3期，经过6个月的保守治疗，发现早期、进展期（进行性高信号期、进行性低信号期）和晚期的愈合率分别为94%、（64%、27%）和0%。Kurd等［16］对436名青少年腰椎峡部裂患者采用定制的胸腰段矫形器进行非手术治疗并停止活动3个月，根据改良的“Odom”标准，95%的患者取得了良好的效果，其余5%的患者通过偶尔服用非甾体抗炎药来缓解疼痛亦取得了良好的效果。通过严格的保守治疗6个月以上临床症状无明显缓解，或出现腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的临床表现，亦或在影像学上发现病变椎体有滑脱倾向，则需考虑手术治疗。

2.2 Buck峡部螺钉固定法（Buck法）

是指在C型臂X线机的定位下，用螺钉经病椎椎板直接穿过峡部断端进行固定，并在峡部断裂处植骨［17］，使峡部裂达到骨性愈合，这是最早、最经典的腰椎峡部裂修复方式。约78%～90%的患者可以获得满意疗效［18,19］。目前仍是治疗青少年腰椎峡部裂的适宜术式。主要适用于峡部宽厚、裂隙窄、断端稳定、植骨床面积较大的病人。该术式虽操作简便、创伤小、出血少、安全性较高，但因螺钉直接穿过峡部断面，占据了部分植骨床，减少了植骨的有效面积；在屈伸、旋转腰部时，腰椎峡部受到的应力较大，有导致螺钉松动的可能［20］。

2.3 Scott横突棘突间钢丝捆绑法（Scott法）

是指充分暴露椎旁组织后，将不锈钢钢丝绕过病椎两侧横突根部，并穿过棘突下缘，在棘突下打结，捆绑加压固定断裂的峡部，使其达到骨性愈合［21］。若峡部骨质薄弱或裂隙较宽，术中可在峡部断端周围进行植骨以促进其愈合。Scott法操作过程较Buck法复杂，在操作过程中剥离的组织多，需充分暴露两侧横突，造成的创伤较大、出血多，容易伤及重要血管及神经，且在钢丝捆绑过程中可能因两侧横突根部受力不均匀致横突根部骨折，也可因固定时间较长，或患者在术后行功能性锻炼时，引起钢丝松动、位置改变，致使手术失败［22］。后来Salib等［23］对该术式进行了改良，在病椎两侧椎弓根各置入一枚椎弓根螺钉代替横突，用钢丝将椎弓根螺钉与棘突进行捆绑，减少了对横突的暴露，手术创伤也明显减小。

2.4 椎弓根螺钉-椎板钩固定法

是指于病椎打入2枚椎弓根螺钉，剥离椎板下缘周围组织后，在椎板下缘插入椎板钩，清理峡部断端骨面，在峡部断端植入自体骨后加压椎板钩，并与椎弓根螺钉锁定，使峡部断端与植入骨紧密接触，从而促进断端愈合［24］。该固定方法符合脊柱生物力学原理，在屈伸、旋转负荷下，使椎间旋转移位恢复到正常状态，且固定强度、抗旋稳定性明显高于Buck法、Scott法［25］。操作过程主要在关节突和椎板后方进行，易于操作；内固定物不侵占植骨床，植骨更充分；有利于患者早期下床行功能锻炼，不易出现螺钉松动和断裂等情况。因此，椎弓根螺钉-椎板钩内固定法在临床上广泛用于治疗青少年腰椎峡部裂［20］。

Gillet等［26］通过“V”型棒连接双侧椎弓根螺钉替代了椎板钩固定方式。孙鲁琨等［27］使用该术式的改良方法，通过在病椎置入双侧椎弓根万向螺钉，连接折弯的“U”型钛棒，以棘突为支点对双侧峡部加压固定，均取得了较为满意的愈合率。Voisin等［28］使用这种方法对多节段峡部裂进行直接修复，在疼痛缓解和峡部裂愈合方面效果满意。隋国侠等［14］采用Wiltse肌间隙入路、“T”字形补丁植骨块重建峡部、钉钩加压固定术治疗青少年腰椎峡部裂，不仅愈合率高，恢复了腰椎峡部的生理结构与功能，而且对椎旁肌的影响也小。

但须认识到，该固定方法及其改良术式均有可能导致椎板、横突、棘突骨折，病变峡部短缩，且使病椎下关节突与下位椎体上关节突咬合关系紊乱，引起疼痛［29］。

2.5 峡部修补单节段椎弓根钉棒临时固定术

是指充分显露病椎峡部断端及临近下位椎体的椎板、双侧关节突关节及横突，在C型臂X线机定位下，于病椎椎体及下位椎体打入椎弓根螺钉，彻底清理峡部并植骨后，安装连接器临时固定［30］。屈巍等［30］对32例青少年腰椎峡部裂患者（L5峡部裂19例，L4峡部断裂13例）实施该手术，所有患者均获得骨性愈合。陈君生等［31］采用该术式治疗了12例无滑脱型青少年腰椎峡部裂患者，随访均达到骨性愈合，所有患者腰痛症状消失。该术式操作简单，基层医院也可开展，且创伤小，安全性高，对腰椎生理活动影响小，有效避免了临近节段椎间盘退变的发生，可作为治疗青少年腰椎峡部裂的理想手术方式。但由于以上研究均未设立对照组，其远期疗效有待进一步验证。

2.6 记忆合金内固定法

记忆合金即镍钛形态记忆合金，是一种新型的生物功能材料，因其具有耐疲劳性、良好的生物相容性及弹性固定作用，近年来在医疗领域得到了广泛应用，有学者将其用于治疗腰椎峡部裂。张辉等［32］使用该生物材料制成的内固定物治疗腰椎峡部裂23例，均取得了满意的疗效。周初松等［33］对该生物材料制成的内固定物进行生物力学和有限元分析后认为其基本符合人体解剖特征，且坚强可靠，可用于治疗腰椎峡部裂。但由于其材料及设计的特殊性，国内临床应用较少。

2.7 椎间融合术

是指将病椎通过植骨或椎间融合器与临近的上下椎体进行融合以协助稳定病椎。主要用于治疗腰椎峡部裂合并Ⅱ度及以上腰椎滑脱，或伴有腰椎间盘退变及腰椎稳定性差的患者［34］。因青少年腰椎峡部裂一般无滑脱存在或仅有轻度滑脱，故很少用于治疗青少年腰椎峡部裂。由于该术式是将病椎与相邻椎体进行了融合，丧失了病椎的活动度，有可能加速邻近节段腰椎间盘退变；其优点是恢复了脊柱的正常生理曲度，改善了脊柱的稳定性［35］。

2.8 微创手术

近年来，随着医疗水平的进步，治疗理念的转变以及患者对治疗要求的不断提高，微创手术开始兴起。传统的开放手术对周围组织创伤大，出血多，对脊柱的稳定性造成一定的影响，且置入的内固定物对人体的解剖结构也有一定的影响，易引起术后慢性下腰痛［36］。与传统开放手术相比，微创手术创伤小、出血少、术后恢复快，患者更容易接受。许多学者对腰椎峡部裂患者进行了各式的微创手术，取得了良好的疗效。丰凡翔等［37］在C型臂X线机引导下经皮穿刺于峡部裂断端处注射“金葡素”治疗腰椎峡部裂，术后随访峡部裂达到骨性愈合，疗效满意，但治疗病例较少，其远期疗效及实用性有待进一步验证。Jia等［38］用O型臂导航和显微技术对8例（16处）腰椎峡部裂患者行微创治疗，对峡部裂断端进行清创和自体骨移植，然后利用术中导航经皮置入双侧椎板内螺钉，81.3%（13处）达到骨性愈合，1例失败。Ghobrial等［39］在透视及管状牵开器的辅助下，对9例青少年腰椎峡部裂患者应用全螺纹钛空心螺钉固定及重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）置入方法修复峡部裂，均获得骨性愈合和良好疗效。

3 总结

综上所述，青少年腰椎峡部裂的发生可由先天因素、后天因素或二者共同作用导致。青少年腰椎峡部裂的治疗应首先以保守治疗为主。若通过严格的保守治疗6个月以上临床症状无明显缓解，或出现腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的临床表现，亦或在影像学上发现病变椎体有滑脱倾向，则需考虑手术治疗。常用的手术方式有椎弓根螺钉-椎板钩固定法及该固定方法的改良术式、峡部修补单节段椎弓根钉棒临时固定术、Buck峡部螺钉固定法。椎间融合术主要用于腰椎峡部裂合并Ⅱ度及以上腰椎滑脱，或伴有腰椎间盘退变及腰椎稳定性差的患者，青少年腰椎峡部裂一般无滑脱存在或仅有轻度滑脱，故很少用于治疗青少年腰椎峡部裂。微创手术因创伤小、出血少、术后恢复快、患者更容易接受的优点，近年来越来越受到广大医生的青睐和患者的认可。