前路外固定联合后路内支架技术治疗不稳定骨盆骨折

王伟良，刘 敏，杨国敬，潘展鹏，张 雷，谢秉局

不稳定骨盆骨折是指Tile B、C型的严重骨盆骨折，往往合并有休克或伴脏器损伤。据统计，高能量损伤致不稳定骨盆骨折的发生率占骨盆骨折的17%～30%[1]。这种特殊类型骨盆骨折的治疗一直是创伤骨科领域的热点和难点。由于不稳定骨盆骨折的前、后环结构均遭到破坏，单独固定前环或后环很难获得稳定的固定。而采取前、后环同时切开复位内固定治疗存在手术创伤大、手术时间长、出血多等不足，且会加重骨盆周围软组织损伤，骶尾部广泛剥离会增加皮肤坏死和感染的危险。2007年9月—2009年12月，我们采用前路外固定联合后路内支架技术治疗不稳定骨盆骨折19例，效果满意，现报告如下。

1 一般资料

本组共19例，男11例，女8例；年龄23～66岁，平均36岁。其中车祸伤12例，高处坠落伤7例。按照Tile骨盆分型，B1型7例，B2型2例，B3型4例；C1型4例，C2型2例。伴骶骨骨折7例，按照Denis分型，I区4例，II区2例，III区1例。L5神经根损伤2例，骶丛神经损伤1例，Frankel分级均为C级。合并颅脑外伤2例，膀胱破裂1例，会阴部撕裂伤2例，失血性休克8例。合并其他部位骨折9例:腰椎骨折2例，上肢骨折1例，下肢骨折6例。骨折至手术时间6～28 h，平均12.5 h。

2 治疗方法

2.1 术前准备 首先纠正休克，处理危及生命的合并伤，分别行剖腹探查膀胱破裂修补术，救治颅脑损伤。常规拍摄骨盆前后位、入口位、出口位平片及CT平扫，以评估骨盆环的稳定性及畸形状态。均急诊一期全麻下行前路外固定架联合后路锁定加压钢板（locking compress plate，LCP）固定，7例因病情原因先行前路外固定支架固定。对于垂直不稳的患者同时行股骨髁上牵引，3～7 d后待情况稳定再行后路跨骶骨的LCP固定。

2.2 前路外固定方法 使用Orthofix公司生产的骨盆专用外固定器。全麻，平卧位，于髂前上棘稍远端向髂前下棘切一长约2.0～3.0cm切口，深面于缝匠肌外缘分离肌间隙，显露并触探髋臼上缘，约于髋臼上缘2.0cm处，5.0mm钻头预先钻孔，钻孔方向为内向20°，稍向头侧，仅需钻穿皮质即可。选用6.5mm直径半针螺钉，应用T型手柄直接攻入（攻入方向同钻孔方向），直至长5.0cm的螺纹段全部攻入。第2枚螺钉的钻孔及螺钉攻入依照支架螺钉固定夹而确定，平行攻入近端髂嵴。相同方法置入另一侧螺钉。而后安装螺钉联接支架，依据骨盆骨折类型，进行手法复位，C-臂透视观察复位情况，完成复位后锁紧连接杆。

2.3 后路内支架固定方法 改取俯卧位，分别于双侧髂后上棘外侧顺髂嵴做弧形切口，切口约5～8cm，直至骨膜外，在骨膜外剥离，显露背侧骶髂关节。必要时修复骶髂后韧带。有骶神经压迫症状者，可适当延长患侧切口，给予神经减压和骨折块复位。根据患者腰背部软组织情况，选用1块AO公司的4.5mm或3.5mm系统的LCP，钢板长度以双侧髂骨能够固定3枚以上螺钉为宜，将钢板进行预弯塑形(不必严格解剖塑形)，将钢板一端通过皮下隧道送到对侧，放置于双侧髂骨背侧，分别上锁定螺钉，每侧固定2～3枚螺钉。

图1 术前X线示右侧耻坐骨骨折，垂直移位，右侧骶骨Denis I区骨折

2.4 术后处理 予预防感染及对症治疗。鼓励患者多翻身、拍背，加强钉道护理，为避免切口受压背部可用橡皮圈垫空，避免背部褥疮感染。鼓励其在1～2周内坐起进行活动。视全身及肢体损伤情况，一般4～8周开始部分负重训练。半年后可完全负重。

3 结果

手术时间40～120min，平均55min。术中失血200～800mL，平均300mL。均采用在髂前上棘和髂前下棘之间的坡面上置钉的外固定支架技术，根据复查情况，外支架保留时间6～12周(平均8周)。术后复查X线及CT，骨折复位情况良好。本组19例患者均获得随访，随访3～27个月，平均11.5个月。随访中没有发现复位丢失或残余不稳。术后功能评定按Majeed评分标准[2]，优7例，良9例，可3例。2例L5神经根损伤患者，下肢活动、感觉恢复正常，由Frankel C级恢复至E级。1例骶丛神经损伤患者，大腿后侧皮肤感觉仍麻木，小腿三头肌肌力Ⅳ级，由Frankel C级恢复至D级。没有因螺钉置入而出现神经血管并发症。典型病例见图1～图3。

图2 术中后路LCP固定

图3 术后复查X线及CT示骨折复位可，垂直移位基本纠正

4 讨论

4.1 前路外固定架技术在骨盆骨折治疗中的应用急诊期采用外固定架固定是一种简单、安全、微创、有效的固定技术，具有早期稳定骨折、治疗休克、控制血流动力学不稳、防止脂肪栓塞和多器官功能衰竭等众多优势，曾一度被认为是急诊处理严重骨盆骨折最为恰当的措施[3-4]。但随着外固定架的大量应用，其不足之处逐渐暴露出来。骨盆环前部结构是耻骨联合和耻骨支，对骨盆环的稳定作用只占40%，而后部结构由骶髂韧带复合体、骶棘韧带及骶结节韧带构成，其稳定作用占60%。Lindahl等[5]发现，单纯运用骨盆外固定对Tile B型（开书样骨盆骨折和侧方压缩骨折）及Tile C型骨盆骨折远期治疗效果不佳，并且在不稳定骨盆骨折早期应用，并不能完全取代坚强内固定术的确切性治疗。生物力学研究[6]表明，对于垂直不稳定型骨盆骨折，外固定支架的固定强度仅为正常骨盆结构的5%～10%，最现代的外固定支架其固定作用也不超过25%。但外固定器固定后，后环使用螺钉或骨栓内固定，固定效果会明显增加。

4.2 后路LCP在骨盆骨折治疗中的应用 近年来，随着LCP的出现、微创技术的要求及骨质疏松症患者的增多，出现了引入内支架治疗骨盆骨折的理念，主要用于单侧骨盆后方不稳定或双侧损伤中已有一侧固定到骶骨体的病例。杜明奎等[7]采用三维有限元的方法进行分析，比较了LCP、骶髂螺钉、骶骨棒等3种固定方式在骶骨骨折中的稳定性，认为，尽管从生物力学性能上来讲LCP稳定性稍逊于骶髂螺钉，但由于其操作技术相对简单和安全，是一种值得推荐的骨盆后方微创固定手段。国内外有少病例数关于利用LCP治疗骶骨骨折的报道，并取得了良好的近期疗效[8-9]，但相关的远期疗效有待进一步观察。李凡等[10]认为，LCP治疗骨盆后环损伤的相对适应证包括:⑴DenisII、III区骨折致骨盆不稳，过度加压可能继发神经损伤者；⑵ B1、B2型骨盆损伤，骨盆旋转不稳者；⑶骶髂关节脱位伴骶骨或髂骨侧部分骨折(新月形骨折)，且合并骶髂韧带损伤不稳者；⑷B3型骨盆骨折，双侧骶髂复合结构旋转不稳定损伤，可结合使用骶髂螺钉固定。

4.3 前路外固定联合后路内支架技术治疗的优缺点 由于不稳定骨盆骨折往往肯定伴有骶髂关节前后韧带复合体结构的损伤，单纯的前路前路外固定显然不能很好地恢复骨盆后环的稳定性，治疗的失误将导致严重骨盆后方疼痛和不稳[11]。虽然骶髂关节空心螺钉或骶骨棒固定可以明显增加骨盆后环的强度及稳定性，但这些固定方法存在不能对神经减压、骨折复位不满意、并发血管神经损伤等缺点。

本组19例不稳定骨盆骨折均采用前路外固定联合后路LCP的方法进行治疗，取得了满意的骨折复位和固定。我们提出的采用前路外固定联合后路LCP的治疗方法，将“外固定”和“内支架”两种技术结合起来，充分发挥彼此的优势。前路Orthofix骨盆外支架具有以下几个优点:⑴由于手术操作时将螺钉攻入髂骨较深，有利于加强固定架的杠杆臂，并获得更好的稳定性；⑵螺钉采用髂骨的前下区域置钉，生物力学强度优于传统的前上区域，这样更适用于旋转和垂直不稳的病例[12]；⑶采用6.5mm松质骨螺钉进行固定，大大加强了螺钉的骨把持力。根据骨盆环损伤类型和临床需要，前路骨盆外固定架既可用于抢救、复苏期的临时固定装置；也可联合后路内固定。而后路的LCP因其独特的螺钉锁定及角钢板原理设计，使钢板螺钉形成一体，能够牢固固定骨折而不产生压缩作用，从而避免了固定时过度加压引起神经损伤。而且螺钉固定时可仅穿透一侧皮质，可避免穿透对侧皮质引起神经、血管及内脏损伤的并发症。同时，对于合并背侧大块骶骨骨折移位或神经损伤的患者，可以适当延长切口，进行骨折复位或神经减压。不足之处在于，锁定钢板价格相对较高，且对于消瘦的病人，后方的LCP可能引起后部软组织激惹，导致切口不愈合，甚至诱发褥疮。同时也要注意外固定架钉道的感染、股外侧皮神经损伤等问题。

前路外固定联合后路内支架技术的治疗方法切口简单，创伤小，显露好，手术时间短，并发症少，是治疗不稳定骨盆骨折的一种比较理想的手术方法。但由于受到病例数、随访时间等方面的限制，有待于日后长期的随访研究及相关生物力学的支持。

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