双侧甲状腺乳头状癌中央区隐匿转移相关因素分析

霍占江　刘新彦　栗晓东　田亮　王志杰　杨涛

1张家口市第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北张家口075000

2河北北方学院附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科，河北张家口075100

双侧甲状腺乳头状癌中央区隐匿转移相关因素分析

霍占江1#刘新彦2栗晓东1田亮1王志杰1杨涛1

1张家口市第一医院耳鼻咽喉头颈外科，河北张家口075000

2河北北方学院附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科，河北张家口075100

目的探索双侧甲状腺乳头状癌（PTC）中央区隐匿转移的规律。方法对收治的56例中央区临床阴性（cN0期）的双侧PTC患者常规行中央区清扫，回顾性分析术后病理中央区转移的相关因素。结果全组患者中央区转移率为64.3%（36/56），其中单侧中央区转移率为25.0%（14/56），双侧转移率为39.3%（22/56）。在可区分轻重侧的33例患者中，无转移，双侧转移，仅轻侧转移和仅重侧转移比例分别为33.3%、39.4%、9.1%和18.2%，轻、重侧总转移概率分别为48.5%和57.6%，差异无统计学意义（χ2=0.547，P=0.459）。最大肿瘤直径＞1 cm和颈侧转移是中央区隐匿转移的影响因素；以单侧病变为对象分析，肿瘤浸润包膜和侧颈转移是该侧中央区隐匿转移的独立危险因素。结论双侧PTC患者具有较为特殊的中央区转移规律且隐匿转移发生率较高，在情况允许下可考虑进行双侧中央区清扫。

甲状腺乳头状癌；中央区；淋巴结清扫

Oncol Prog，2016，14（6）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌中最常见的病理类型，近年来因发病率上升迅速而备受关注。PTC易发生区域淋巴结转移，中央区为其早期转移的常见部位，目前临床上对是否需要常规清扫患侧中央区仍存在争议［1-3］，国内指南建议对cN0期患者常规清扫中央区淋巴结，但是，对于双侧PTC患者，行常规双侧中央区清扫会导致较高的甲状旁腺功能低下的风险［4-5］，因此应慎重考虑。而对于不建议常规清扫中央区的学者，往往考虑筛选出部分具有中央区隐匿转移影响因素的患者进行预防清扫，这些影响因素一般包括性别男性，年龄＜45岁，最大肿瘤直径＞2 cm，包膜浸润和多发病灶等［6-9］，然而目前双侧PTC患者中央区隐匿转移的规律和影响因素尚未明确。本研究对收治的56例中央区临床阴性（cN0期）的PTC患者常规行双侧中央区清扫，比较患者临床资料和术后石蜡病理结果，以初步了解双侧PTC患者中央区转移的规律，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年6月至2015年6月在张家口市第一医院收治的56例中央区临床阴性（cN0期）的双侧PTC患者。纳入标准：患者均经术后病理证实为双侧PTC；最大肿瘤直径＜4 cm；无气管、食管和颈总动脉和喉返神经浸润；术前超声或CT检查未发现中央区有转移淋巴结（中央区cN0期）。排除标准：术后病理提示分化差的甲状腺癌或髓样癌；临床检查考虑中央区有阳性淋巴结。所有入组患者中，男性15例，女性41例，年龄21～67岁，中位年龄为41岁，＜45岁32例，≥45岁24例；临床淋巴结阴性（包括中央区及侧颈）患者35例，阳性（侧颈部）患者21例，其中单侧阳性11例，双侧阳性10例。56例患者的术后石蜡病理检查结果显示均为分化好的PTC。

1.2方法

对所有入组患者常规行全甲状腺切除，并将双侧病变送冰冻切片证实，经冰冻证实后常规行双侧中央区清扫，对于考虑侧颈转移的患者并做侧颈清扫。根据术后石蜡病理结果总结全组患者中央区转移的规律，评价同一患者两侧原发病变轻重程度遵循以下方法：首先比较T分期，病变分期高为重侧；T分期相同时比较肿瘤是否浸润被膜，浸润包膜为重侧；上述两点相同时比较该侧肿瘤最大径，分为＞2 cm、1～2 cm、≤1 cm三组，分组靠前为重侧，上述因素均相同则描述为两侧病变相同。

1.3统计学分析

采用SPSS18.0软件对数据进行统计分析。分析56例患者性别，年龄，最大肿瘤直径，浸润包膜和侧颈转移等因素及共112侧原发肿瘤情况分别与中央区隐匿转移的关系，均采用χ2检验；对有统计学意义的因素采用二元Logistic回归进行多因素分析。以P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

2.156例患者的中央区转移情况

56例患者中，中央区淋巴结转移36例，转移率为64.3%（36/56），其中单侧中央区转移14例，转移率为25.0%（14/56），双侧转移22例，转移率为39.3%（22/56）。在可区分轻重侧的33例患者中，无转移，双侧转移，仅轻侧转移和仅重侧转移比例分别为33.3%、39.4%、9.1%和18.2%，轻重侧总转移率分别为48.5%和57.6%，差异无统计学意义（χ2= 0.547，P=0.459）；两侧病变相同的患者中，无转移，双侧转移和单侧转移比例分别为39.1%、39.1%和

表1　患者的中央区转移情况

21.7%，详见表1。

2.256例患者中央区隐匿转移的影响因素分析

分析56例患者性别，年龄，最大肿瘤直径，浸润包膜和侧颈转移等因素与中央区隐匿转移的关系，结果显示，最大肿瘤直径＞1 cm和侧颈转移是中央区隐匿转移的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2　56例患者的不同临床特征与中央区隐匿转移的关系

2.356例患者112侧肿瘤和病变情况与中央区转移的关系分析

肿瘤大小，浸润包膜，单侧多灶和侧颈转移均与该侧中央区隐匿转移有关，具有统计学意义（P＜0.05）；经多因素Logistic回归分析结果显示，肿瘤浸润包膜（OR=2.635）和侧颈转移（OR=5.479）是该侧中央区隐匿转移的独立危险因素，具有统计学意义（P＜0.05），详见表3、4。

表3　56例患者112侧病变情况与该侧中央区转移的关系

表4　56例患者112侧肿瘤情况与该侧中央区转移的多因素分析

3　讨论

双侧PTC在临床中较为常见，而全甲状腺切除无疑是其标准术式，但对于中央区隐匿转移患者，是否行中央区预防清扫常常是难以抉择的问题，而双侧中央区清扫使患者面临较大的甲状旁腺功能低下的风险［5］，且对手术医师的操作技术有较高要求，因而完成较为困难。在这一前提下，对于双侧PTC患者，对中央区可能的处理方法有：①将其视为两个独立病变，根据各侧病变情况决定是否清扫；②选择较重一侧清扫；③高危患者双侧清扫，低危患者不清扫。

本研究与PTC中央区转移的其他研究结果类似，患者中央区隐匿转移率较高［10-11］，在假设将每侧病变独立考虑的情况下，结果也与既往的大宗研究类似，肿瘤大小，浸润包膜，单侧多灶和侧颈转移等因素均会使中央区隐匿转移的概率增加，而浸润包膜和侧颈转移为患者中央区隐匿转移的独立危险因素，将同侧隐匿转移率分别提高至3倍和5倍左右，结果提示在这些双侧PTC患者中，同侧肿瘤情况仍是进行中央区清扫决策时的重要考虑因素。然而以患者作为整体进行分析的结果并不支持根据每侧病变情况决定是否行该侧中央区清扫，这是因为在中央区转移阳性的患者中，双侧转移患者较单侧转移更为多见，提示双侧PTC具备特有的转移规律，且病变轻、重侧转移的差异无统计学意义，这一结果也并不支持选择较重的一侧进行清扫。

根据上述结果，对于双侧病变，根据患者情况进行“全或无”（双侧清扫或双侧观察）可能是较好的选择。在本研究中，最大肿瘤直径＞1 cm和颈侧转移是中央区隐匿转移的影响因素；以单侧病变为对象分析，肿瘤浸润包膜和侧颈转移是该侧中央区隐匿转移的独立危险因素。但即使样本量较小，差异仍有统计学意义。因此，建议对于双侧PTC患者，在手术技术允许的条件下考虑双侧中央区清扫，对于低危及病变较早的患者可谨慎考虑双侧中央区观察，而进一步的研究主要针对这部分低危患者，评价对他们采取中央区观察的安全可靠性。

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Study on the occult central compartment lymph node metastasis of bilateral thyroid papillary carcinoma

HUO ZHAN-jiang1#LIU Xin-yan2LI Xiao-dong1TIAN Liang1WANG Zhi-jie1YANG Tao1
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，No.1 Hospital of Zhangjiakou，Zhangjiakou 075000，Hebei，China
2Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，the Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou 075100，Hebei，China

ObjectiveTo explore the pattern of occult central compartment lymph node metastasis of bilateral papillary thyroid carcinoma（PTC）.MethodRoutine bilateral central compartment neck dissection was performed in 56 cases with bilateral PTC at stage cN0，and postoperative pathology was analyzed.ResultThe overall rate of central compartment lymph node metastasis was 64.3%（36/56），in which the unilateral and bilateral metastasis rate was 25.0%（14/56）and 39.3%（22/56），respectively.Of the 33 cases who had different bilateral lesions，the rate of no metastasis，bilateral metastasis，unilateral metastasis on the side with severe disease，and with slight disease was 33.3%，39.4%，18.2%and 9.1% respectively.The overall incidence of metastasis on the side with severe disease and with slight disease metastasis was 48.5%and 57.6%，which was similar（χ2=0.547，P=0.459）.Tumor size＞1 cm and lateral neck metastasis were risk factors of central compartment lymph node metastasis，while capsular invasion and lateral neck metastasis were individual risk factors in the case of unilateral metastasis.ConclusionBilateral PTC has frequent and occult metastasis of central compartment，bilateral central compartment dissection is recommended when applicable.

papillary thyroid carcinoma；central compartment；lymph node dissection

R736.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.26

2016-04-24）

（corresponding author），邮箱：dyyyhuozj@126.com