甲状腺单侧乳头状癌超声特征联合BRAF V600E基因与对侧中央区淋巴结转移的相关性研究

陆欣贤， 丁炎， 张雨， 周锋盛， 刘晓， 秦安

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)容易出现淋巴结转移，尤其是中央区淋巴结转移[1-2]。兰霞斌等[3]解读《2015美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》，提出甲状腺单侧乳头状癌(unilateral papillary thyroid carcinoma，uPTC)需行患侧中央区淋巴结清扫。但部分uPTC患者不仅存在患侧中央区淋巴结转移，而且出现对侧中央区淋巴结转移，是否对所有uPTC患者常规行预防性全中央区淋巴结清扫未达成共识[4-5]。目前探讨uPTC患者对侧中央区淋巴结转移危险因素的研究尚少，本研究通过回顾性分析我院153例uPTC患者临床及超声资料，探讨对侧中央区淋巴结转移的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月至2018年6月在南京医科大学附属无锡人民医院行甲状腺全切和双侧颈部中央区淋巴结清扫的153例uPTC患者的临床资料，其中男36例，女117例；年龄21～76(39.8±12.6)岁；病灶位于右侧甲状腺70例，左侧83例；临床病理分期Ⅰ期134例，Ⅱ期20例。

1.2 仪器与方法 使用荷兰飞利浦公司iU-22、iU-Elite彩色多普勒超声诊断仪，9L4线阵探头，频率10～12 MHz。对患者甲状腺行常规超声检查，记录病灶位置、病灶数目、肿瘤最大直径、是否侵犯包膜、纵横比、边界、肿瘤回声类别、微钙化。术后对病灶标本进行BRAF V600E基因突变检测。根据术前血清甲状腺自身抗体指标和术后病理结果明确患者是否合并桥本甲状腺炎。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0统计学软件，uPTC患者灰阶超声参数、BRAF V600E基因以及临床特征与对侧中央区淋巴结转移的单因素分析采用χ2检验。多因素分析采用logistic回归分析并构建风险预测模型，ROC曲线分析其预测对侧中央区淋巴结转移的价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈部中央区淋巴结转移情况 153例uPTC患者中，患侧中央区淋巴结转移率49.0%(75/153)，对侧中央区淋巴结转移率23.5%(36/153)，患侧中央区淋巴结和对侧中央区淋巴结同时转移率20.3%(31/153)，患侧中央区淋巴结转移而对侧中央区淋巴结未转移28.8%(44/153)，患侧中央区淋巴结未转移而对侧中央区淋巴结转移3.3%(5/153)。

2.2 uPTC患者对侧中央区淋巴结转移的单因素分析 单因素分析显示：患者性别(男)、病灶位置(下极)、肿瘤最大直径(>10 mm)、侵犯包膜、BRAF V600E基因突变及患侧中央区淋巴结转移是对侧中央区淋巴结转移的影响因素(均P<0.05)，而年龄、病灶数目、纵横比、边界、肿瘤回声、微钙化和合并桥本甲状腺炎与对侧中央区淋巴结转移无关(均P>0.05)，见表1。

表1 uPTC患者对侧中央区淋巴结转移的
单因素分析[例(%)]

2.3 对侧中央区淋巴结转移危险因素的多因素logistic回归分析 将对侧中央区淋巴结转移作为因变量，将性别、病灶位置、肿瘤最大直径、侵犯包膜、BRAF V600E基因突变及患侧中央区淋巴结 7个因素作为自变量，行多因素logistic回归分析。各变量赋值如下：性别(女=0，男=1)，病灶位置(非下极=0，下极=1)，肿瘤最大直径(≤10 mm=0，>10 mm=1)，侵犯包膜(否=0，是=1)，BRAF V600E基因突变(无=0，有=1)，患侧中央区淋巴结(否=0，是=1)，对侧中央区淋巴结(否=0，是=1)。结果显示：性别、侵犯包膜、BRAF V600E基因突变、患侧中央区淋巴结转移是对侧中央区淋巴结转移的独立危险因素，见表2。

2.4 uPTC患者对侧中央区淋巴结转移危险因素的

logistic回归模型 以上述多因素分析结果建立logistic回归分析模型：

表2 对侧中央区淋巴结转移与uPTC患者临床及超声参数的多因素分析

危险因素β值SE值Wald值P值OR值95% CI性别(男)1.8430.6314.7310.0352.7841.394～6.290侵犯包膜1.5320.4826.9320.0184.1832.304～8.853BRAF V600E基因突变1.0510.5628.8900.0046.2733.094～13.284患侧中央区淋巴结转移1.0820.4029.2040.0026.8523.154～11.730

logistic(P)=-3.531+1.843×性别+1.532×侵犯包膜+1.051×BRAF V600E基因+1.082×患侧中央区淋巴结转移，将各因素赋值结果代入上述方程，制作ROC曲线，见图1。ROC曲线下面积AUC=0.839(95%CI 0.719～0.963)，当取约登指数最大时，其预测的敏感性为84.38%，特异性为88.59%。

图1 logistic回归模型预测uPTC患者对侧中央区淋巴结转移的ROC曲线

3 讨论

超声对甲状腺癌的诊断意义重大，但是由于颈部中央区解剖结构复杂，超声对中央区淋巴结转移的诊断精准率较低，如何精准化评估uPTC的中央区淋巴结成为研究热点[6-7]。本研究通过uPTC患者甲状腺肿瘤声像图特征、临床特征、BRAF V600E基因，探讨其与对侧中央区淋巴结转移的相关性，从而提高术前预测对侧中央区淋巴结转移的准确性，减少不必要的对侧中央区淋巴结清扫。

Mao等[8]、Heaton等[9]认为女性及年龄大者患PTC的风险更高，而男性和年轻患者的颈部淋巴结转移率更高。国内刘姣等[10]总结185例PTC患者，多因素分析提示患者年龄≤45岁、多灶、接触被膜、伴微钙化是发生颈部淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。本研究结果显示，男性uPTC患者更易出现对侧中央区淋巴结转移，而性别与对侧中央区淋巴结转移无相关性，与文献[11]相符，可能与男性患者的代谢水平和激素分泌有关。多项荟萃研究显示，当PTC肿瘤位于甲状腺非下极时中央区淋巴结转移的风险降低，学者解释这种现象与所在区域的淋巴回流密切相关[11-13]。肿瘤最大直径是评估甲状腺癌治疗方案和手术范围的参考标准[13]。几项大样本回顾性研究结果[11，15-16]显示，肿瘤直径>1 cm中央区淋巴结转移率更高。两项前瞻性研究[13-15]证实，侵犯包膜与中央区淋巴结转移相关，并可作为独立预测因子。本研究结果显示，uPTC患者的病灶位于下极、肿瘤最大直径≥1 cm及侵犯包膜者更易出现对侧中央区淋巴结转移；多因素分析提示，侵犯包膜是对侧中央区淋巴结转移的独立危险因素，与国外学者研究结果相符；近期更新的《2015 版美国甲状腺协会指南》[17]和《甲状腺癌治疗：全英多学科指南》[18]中，均把侵犯包膜视为肿瘤侵袭的表现，并推荐常规行预防性中央区淋巴结清扫。

对于PTC多灶性是否可作为中央区淋巴结转移的独立预测因子，不同研究[12，19-20]得出互相矛盾的结论，原因可能与病例纳入标准、手术方式、多灶癌位于不同的淋巴回流区造成选择偏倚有关。本研究显示，病灶数量与对侧中央区淋巴结转移无关(P=0.684)，但我们认为有待进一步增加样本量探讨。学者们普遍认为合并桥本甲状腺炎 PTC 患者的淋巴结转移率比单纯PTC 患者更低，且预后更好[21]。虽然本研究伴桥本甲状腺炎的uPTC患者中央区淋巴结转移率(20.5%)低于不伴有桥本甲状腺炎(24.8%)，但差异无统计学意义。

本研究显示，BRAF V600E基因突变率为45.1%，与国内外研究结果相符。国内研究[22-23]显示，BRAF基因突变与中央区淋巴结转移相关，并可作为中央区淋巴结转移的独立预测因素。文献报道[24]uPTC患者发生患侧中央区淋巴结转移率为40.57%～84.31%，而对侧中央区淋巴结转移率为9.75%～30.63%；本研究结果显示，患侧中央区淋巴结转移率为49.0%(75/153)，对侧中央区淋巴结转移率为23.5%(36/153)，以上结论皆说明uPTC不仅具有较高的患侧中央区淋巴结转移率，而且对侧中央区淋巴结转移也并不少见。本研究结果显示BRAF V600E基因突变和患侧中央区淋巴结转移是uPTC患者对侧中央区淋巴结转移的独立危险因素，多因素分析二者的OR值最大。当uPTC患者BRAF V600E基因突变，合并患侧中央区淋巴结转移，显著增加对侧中央区淋巴结转移的发生率，在手术时应当考虑预防性的中央区淋巴结清扫，而当BRAF V600E基因未突变，且患侧中央区淋巴结未转移，应该重新审视对侧中央区淋巴结清扫的必要性。

综上所述，当uPTC出现对侧中央区淋巴结转移时应予以重视，特别是男性患者伴有被膜侵犯、BRAF V600E基因突变及患侧中央区淋巴结转移等危险因素时应警惕对侧中央区淋巴结转移，对这类患者可采取积极的双侧中央区清扫手术方式，以减少复发及再手术时的风险。当然，需要指出的是，本研究样本量不大，可能存在样本选择偏倚，因此，期待多中心大样本前瞻性研究。