峡部植骨修复运动节段固定治疗青少年腰椎峡部裂研究

张志成 李放孙天胜 关凯 赵广民 单建林 任大江 文天林

（中国人民解放军陆军总医院骨科，北京 100700）

腰椎峡部裂是腰椎上下关节突间区的一种缺损或断裂，现在的理论认为疲劳断裂是峡部裂发生的主要原因[1]。临床上主要表现为腰痛，偶有下肢放射痛，青少年发病率较高，是青少年腰痛的常见原因。有文献[2]报道成人峡部裂的发生率为6%。25%的峡部裂个体会出现腰痛。70%双侧峡部裂患者会伴有不同程度的椎体滑脱，有些滑脱常需要手术治疗[3]。及时对保守治疗无效的腰椎峡部裂实施外科修复，可以有效地减轻疼痛，促进峡部裂愈合，防止椎体滑脱的出现或控制其发展。自2012年来，我们采用峡部清理取髂骨植骨运动节段固定治疗青年腰椎峡部裂，选取2013年10月至2015年10月128例患者，研究发现愈合率高，获得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2013年10月至2015年10月采用峡部清理取髂骨植骨运动节段固定治疗青少年腰椎峡部裂患者128例，其中97例获得随访，年龄17～36岁，平均（23.0±4.5）岁，30岁以上者21例。患者均以腰痛为主要症状，后伸、旋转、直立后腰痛加重，休息或平卧后疼痛缓解。查体：单侧或双侧棘突旁、棘突推挤痛、关节突处有压痛，腰部屈伸活动部分受限，双下肢感觉、运动、肌力、反射正常。87例存在明确的腰部反复后伸及旋转损伤病史，其中58例曾出现过一侧下肢放射痛。腰5峡部裂81例，腰4峡部裂13例，腰3峡部裂3例；根据腰椎峡部裂局部CT横扫分型，I型35例，II型45例，III型17例。

1.2 入排标准

纳入标准：①患者以腰痛为主（VAS＞5.0分），无持续的下肢放射痛，无下肢神经受压的体征；②经保守治疗6个月后症状无缓解，经佩戴支具6个月后腰椎峡部未愈合；③腰椎双侧峡部裂，且合并滑脱不超过I度；④经双侧峡部封闭（单纯局麻药物）腰痛缓解50%以上（图1）。排除标准：①腰椎峡部裂节段存在II度及以上的滑脱者；②多节段的峡部裂者；③所需固定节的椎间盘退变Pfirrmann IV级及V级者；④单侧峡部裂者。

图1 腰5双侧峡部裂封闭

1.3 影像学评估

所有患者入院后均行腰椎正侧位片、前屈后伸位、双斜位片，腰椎CT三维重建，腰椎MRI检查。根据CT三维重建的矢状位序列确诊峡部裂。根据腰椎峡部裂局部CT横扫[4]，将峡部裂分为3型。I型：峡部裂缝隙狭窄，类似于线性，更倾向于峡部骨折；II型：峡部裂缝隙增大，存在一定的缺损，但未见假关节及骨硬化表现；III型：峡部裂呈假关节表现。根据腰椎MRI检查评估椎间盘退变Pfirrmann分级[5]。术后1、3、6、9、12、18、24个月行X线及CT三维重建检查，根据在矢状位峡部裂部位裂痕消失、出现连续的骨痂、横扫峡部裂间隙消失为判断愈合的标准，记录愈合的时间。取出内固定的指征为双侧峡部愈合，取出内固定的患者行腰椎前屈后伸位片检查。

1.4 手术方法

患者取俯卧位，腰椎后正中入路，双侧暴露至关节突外缘。显露关节突之间的峡部裂病变组织，将其中的纤维瘢痕组织彻底刮除，磨钻磨除峡部断端硬化骨，至两侧骨断面粗糙渗血。同一切口内在髂后上棘处切取火柴棍粗细的骨条，填塞植于清理完毕的峡部裂隙中，并使用植骨棒打压结实，剩余髂骨覆盖在峡部及横突周围。在峡部裂的脊椎和尾侧脊椎上置入椎弓根螺钉，植入螺钉进针点应尽量的偏外及偏上，提供给峡部更加充分的植骨空间。测量选择合适长度的连接杆，适当预弯后与椎弓根钉连接并锁紧，检查植骨处稳定后关闭切口。术后2 d拔除负压引流管。术后3 d戴腰部支具下床活动，活动量循序渐进。

1.5 功能学评估

评估术前，术后1、3、6、9、12、18、24个月的腰痛及取髂骨部位疼痛VAS评分，评估腰部JOA功能障碍评分。JOA评分最高分为29分，分为3部分，症状9分，体征6分，日常活动14分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般手术资料

手术时间90～180 min，平均（132±31）min。术中出血量50～200 ml，平均（100±21）ml。

图2 腰椎峡部裂CT分型

2.2 手术前后 V A S及 J O A评分比较

与术前比较，末次随访腰痛VAS评分下降，JOA评分升高（P＜0.05，表1）。取髂骨部位VAS评分由术后1个月（5.7±1.3）分下降至末次随访时（1.1±0.4）分（t=33.31，P=0.0000）。

2.3 术后愈合情况

术后6个月愈合41侧，双侧愈合17例；术后9个月愈合94侧，双侧愈合34例；术后12个月愈合159侧，双侧愈合72例（表2）。CT分型I型患者均愈合。术后1年愈合率为81.9%，术后24个月愈合率92.3%，其中15侧未愈合。双侧愈合88例，双侧未愈合6例均为CT分类III型。

术后1年取出内固定25例，运动节段活动度4.0°～10.0°，平均5.0°±2.7°。

2.4 并发症

术后无脑脊液漏，无神经损伤，无术后感染并发症。切口延迟愈合3例。

3 讨论

目前不伴有发育异常的腰椎峡部裂被认为是一种峡部的疲劳断裂[6-8]。腰椎峡部裂最好发于腰5脊椎，腰4及腰3次之。生物力学研究[9]证实，峡部裂明显降低了本节段及上一节段的椎间稳定性。没有出现椎体滑脱的单纯峡部裂的临床表现主要是腰痛，而发展成为椎体滑脱后则常在腰痛的基础上伴有下肢疼痛。临床诊断主要依据双斜位X线片，典型征象为“Scottie狗颈”断裂，CT三维重建是诊断的金标准。腰椎峡部裂的主要症状是腰痛，保守治疗是主要的治疗方法，多数患者疗效满意[10]。手术治疗是在保守治疗无效时的一种治疗选择。所以本研究患者均在疼痛持续半年以上，且经腰围保护6个月无效的情况下选择手术治疗。在Wiltse的研究[11]中，50%的峡部裂病例出现不同程度的椎体滑脱，因此峡部裂的早期治疗对预防和缓解椎体滑脱非常重要。

表1 手术前后 V A S及 J O A评分比较

表1 手术前后 V A S及 J O A评分比较

分类腰痛VAS评分腰椎JOA评分术前7.2±2.1 21.0±3.2末次随访1.3±0.4 27.6±1.0 t值27.18 33.31 P值＜0.001＜0.001

表2 术后峡部愈合情况

由于没有内固定，峡部裂最早的手术治疗仅是峡部植骨原位融合并卧石膏床制动。上世纪末，胥少汀报道使用经峡部螺钉固定治疗峡部裂，但最大的问题螺钉通过峡部减少了植骨面积，另外螺钉断裂发生率较高[12]。2005年李放[1]报道使用“椎弓根-钉钩系统”治疗单纯腰椎峡部裂，固定范围局限在单一脊椎，避免了融合手术的弊端，但个别患者腰5节段椎板窄薄，椎板钩放置不合适，只能选择其他的方式。还有其他的Scott方法（张力带钢丝固定）、椎弓根钉U型杆固定等，上述方法均获得满意疗效，但都存在固定强度的问题。

图3 男性，23岁，腰痛2年，术前CT矢状位扫描可见双侧腰5峡部裂，腰椎MRI可见腰5骶1椎间盘信号正常，行峡部清理取髂骨植骨运动节段固定术，术后12月峡部骨性愈合，行内固定取出术后CT可见峡部愈合牢固

本研究手术过程中，首先进行峡部疤痕的清理，磨钻磨除硬化的峡部断端，直至出现粗糙渗血的植骨床。于切口内剥离髂后上棘并取条形髂骨松质骨，打压填塞于峡部间隙内。采用跨运动节段的椎弓根钉固定，固定效果较既往方法更加确实。尤其在峡部疲劳断裂中过伸和旋转是主要的应力[4]，上述本椎固定的各种方法对抗旋转和后伸的能力稍弱，运动节段固定提供更强的稳定性。另外，我们术中发现当植入下位椎弓根螺钉后，由于钉尾对峡部裂脊椎下关节的推挤，峡部裂区域自行夹闭，增加了植骨的嵌压程度，进一步提高了植骨区域的稳定性。对于存在I度以内滑脱且椎间盘退变较轻的病例，运动节段固定可以对I度的滑脱进行纠正并同时加以稳定。与峡部裂本椎内固定的方法相比较，其缺点就在于将原本的运动节段进行了固定。所以，本研究的患者在CT证实峡部已经完全愈合后将内固定取出，以期能够恢复本节段的活动。本研究发现，患者愈合时间一般在1年左右，此时取出内固定后的腰椎前屈后伸位片仍能够观察到运动节段的活动。

本研究根据峡部裂的CT表现，将峡部裂分为I、II、III型[4]。研究发现，I型和 II型愈合率较III型更高。I型及II型分类中峡部间隙小，边缘锐利规整，分析原因考虑I型和II型的成因更倾向于是峡部的疲劳骨折，在提供局部的稳定后很快愈合。但III型表现为局部的骨质硬化，峡部间隙较大，更倾向于发育性或者疲劳骨折长期不愈合的病例，术中稳定性更差，峡部的间隙更宽大，需要的植骨量更大，故愈合率也较低。另外，我们对所有患者均进行了峡部裂部位的诊断性封闭，证实患者腰痛主要来源于峡部裂，针对峡部裂行修复和稳定手术，才能缓解症状。

峡部清理取髂骨植骨运动节段固定治疗青年腰椎峡部裂的融合率高，并发症发生率低，峡部愈合内固定取出后能够保留固定节段部分活动度，是一种可靠的方法，在确定腰痛来源于峡部裂，滑脱I度之内，椎间盘退变不重时，其也是手术治疗的选择之一。