多层螺旋CT对十二指肠壁内血肿的诊断价值

十二指肠肠壁血肿临床少见，大多由外伤引起，症状不典型，临床诊断有一定困难。CT对出血、血肿诊断有一定优势，本文回顾云南省第二人民医院3例外伤后十二指肠肠壁血肿患者的CT表现，结合相关文献进行分析，提高对该病认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 3例患者均为男性，有外伤史，年龄分别为21岁、27岁，30岁。伤后4～18d出现上腹胀痛不适，呕吐胆汁样胃内容物2例，黄疸1例，低热1例。查体：上腹饱满有轻压痛，以右上腹为甚，2例可扪及包块，边缘不清，无反跳痛；叩诊浊音，肠鸣音弱；脉搏及血压正常；白细胞总数轻度增高2例，尿淀粉酶、转氨酶增高各1例，凝血试验正常。

1.2 方法 采用senmens16层螺旋CT机，行腹部平扫加增强扫描。扫描范围从膈顶至骨盆入口平面；层厚、层间距10mm，对比剂为碘普胺（300gI／L），剂量80～100m l，注射速率2.5～3.5m l／s，动脉期25s、门脉期60s扫描。主要观察病变部位、大小、形态、密度，增强程度，邻近肠腔大小及周围脏器改变。

2 结果

血肿位于十二指肠降段2例，同时累及水平部和降部1例。血肿呈椭圆形、腊肠型，大小分别为12cm× 9cm、5.8cm×5.0cm、4.5cm×4.0cm。2例密度不均匀（图 1～5），周围呈低密度，内有“冰融样”片状高密度影（图1、2），CT值20～52Hu；1例为液性均匀低密度肿块（图 6、7）。肿块均突向肠腔，边缘光整，无增强；肿块与肠壁间有“新月形”不规则低密度气体影（图2、5～7）。三维重建血肿与正常充气肠腔连接处有“鸟喙状”气柱（图3），肠腔均受压变窄，肠壁变薄1例（图2），增厚2例（图5、6）；伴胆总管轻度扩张l例，不全性肠梗阻、腹腔少量积液3例。

3例均经胃肠减压、对症支持治疗，症状好转，血肿部分吸收出院。随访复查血肿缩小、吸收（图4）。

图1 ～4 十二指肠降段及水平段壁内血肿。 图1 平扫示十二指肠扩张，腔内有一12cm×9cm椭圆形肿块，边缘平整，密度不均，周围呈低密度，内有“冰融样”片状高密度影，CT值20～52Hu，肠腔受压变窄。 图2 CT增强显示肿块无增强，肿块内缘与肠壁间可见低密度影（箭头示），十二指肠肠壁受压变薄，伴轻度增强。 图 3 冠状位三维重建清晰显示血肿位于十二指肠降段及水平段，血肿与正常充气肠腔连接处可见“鸟喙状”气柱。 图 4 患者治疗后复查，血肿较前缩小，出血吸收，呈液性低密度。 图5 十二指肠降段壁内血肿。增强扫描显示十二指肠降段肠腔内约5.8cm×5.0cm大小椭圆形肿块，边缘平整，密度不均，无增强，肿块与肠壁间可见“新月形”空气裂隙征（箭头示），局部肠壁增厚，伴轻度增强

图6 ～7 十二指肠降段壁内血肿。 图6 平扫显示十二指肠降段约4.5cm×4.0cm椭圆形低密度肿块，肿块突向腔内，边缘清楚，与肠壁间有少量气体影。 图7 增强扫描肿块无增强，内缘肠黏膜弧形增强，病变区肠壁水肿增厚，伴增强

3 讨论

3.1 解剖、病理 十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发生率低，在腹部闭合性损伤中占 3%～5%，且多伴有合并损伤或合并症[1]。单纯性十二指肠壁内血肿极少见，同十二指肠破裂、穿孔一样，好发于降部和水平部，这与两部附着于腹膜后、靠近脊柱、空肠近段屈氏韧带固定、肠管活动度小有关。十二指肠的供血动脉由前后、上下吻合成弓，肠壁黏膜下和肌层有丰富的血管网，当外力经前腹壁传至脊柱时形成剪力，易造成血管丛的撕裂而出血[2,3]。此外，外伤时在幽门和屈氏韧带间突然产生“闭袢”现象，使十二指肠内压显著升高，也是导致肠壁内血管破裂出血的重要因素[4]。血肿可发生在肠壁的任何一层，以黏膜下层多见，大小不一。由于胰头和十二指肠降段有共同血供，当胰-十二指肠下动脉损伤时，胰头可有少量坏死，释放出胰蛋白酶原，临床可出现血、尿淀粉酶增高，本组1例患者尿淀粉酶增高，血淀粉酶正常，与病史较长有关。儿童的上腹部、肋缘较宽大，膈肌薄弱，发生外伤的概率相对较大，临床上十二指肠壁内血肿多见于12岁以下儿童，本组3例均为成人，考虑病例少的缘故。

3.2 CT检查

3.2.1 CT表现 CT平扫表现为腹膜后、胰头周围椭圆形、条行等或高密度肿块，密度均匀或不均匀；外伤时间长，病灶可呈低密度改变，典型的呈低密度伴中心“冰融样”高密度影（图1、2）；肿块无增强是其诊断关键。薄层、三维成像显示肿块位于十二指肠内，以降部和水平部多见。肿块边缘清楚，与肠壁间可见“新月形”、裂隙样低密度气体影（图2、5～7），本组3例薄层及三维重建均显示了此征象。血肿较大压迫十二指肠乳头，可引起胆道、胰管扩张；肠腔受压变窄，肠壁肿胀、增厚，严重时出现缺血、坏死、变薄，增强减弱或不增强；近端肠管可扩张，伴胃潴留。此外，因血肿压迫，肠壁、肠系膜静脉、淋巴回流受阻，液体外渗，可有腹腔少量积液，本组2例有此征象。腹腔积液除见于实质脏器损伤，也是空腔脏器损伤的重要征象，CT诊断时要注意观察有无合并十二指肠穿孔、胰腺挫伤，以免贻误治疗。

3.2.2 CT检查优势 十二指肠壁内血肿伤后不出现腹膜炎或内出血症状，病情进展缓慢，治疗上多采取保守治疗[5]。若血肿增大、肠壁坏死、穿孔，则需要手术治疗。因此准确诊断、全面评估损伤程度对临床治疗方案的选择至关重要。螺旋CT对出血、血肿诊断有一定优势：①能明确诊断、测量血肿大小、估计出血时间；②通过观察积血累及的腹腔间隙估计腹腔出血量；③薄层、三维重建能显示腹膜后积气，尤其是右肾前间隙的少量积气，对判断有无合并十二指肠穿孔有帮助。④能了解肠梗阻程度。⑤增强扫描时，可根据肠壁增强程度判断肠壁有无坏死。⑥检查方便、无创，通过复查对比能明确病变有无进展或好转，指导临床治疗。⑦通过M IP成像能显示十二指肠、胰腺周围血管，了解病灶有无异常血供，有助于与肿瘤的鉴别。X线钡餐检查只能显示十二指肠梗阻的部位，病变远端肠黏膜受压被推挤形成的“弹簧征”、“杯口征”，不能明确梗阻的性质，对于完全性肠梗阻还有加重梗阻的可能。B超能显示腹部脏器损伤、胆道扩张，彩色超声在显示血液流动方面有优势，能明确血管有无破裂。但十二指肠位置深在，受肠气影响，不易明确肿块的性质、部位。本组 3例，通过CT平扫、增强扫描，结合临床病史均明确了诊断，3例除伴肠梗阻、胆总管轻度扩张，腹腔少量积液外，均无肠穿孔、肠壁坏死等严重并发症，经积极保守治疗，血肿吸收、明显缩小。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 腹膜后血肿 根据病变的部位、CT平扫、增强的特点，首先要与腹膜后血肿鉴别。腹膜后血肿是腹部损伤常见的并发症，多由严重的下胸部、腹部、盆腔外伤所致，十二指肠、胰腺、肾损伤都可引起。鉴别的关键是明确血肿是否位于十二指肠内，十二指肠肠壁是否平整、连贯。血肿小，诊断明确；血肿较大，十二指肠肠壁受压变薄、肠腔变窄不容易诊断。多层螺旋CT扫描，三维成像能完整显示十二指肠形态，多角度、多方位观察血肿与肠壁关系，可以清晰显示肿块与相邻肠腔连接处形成的“鸟喙状”气柱影，以及血肿与肠壁间的空气“裂隙征”，明确血肿部位，并能观察胰腺、肾的形态、密度，明确有无挫伤、出血，有助于两者鉴别。

3.3.2 十二指肠肿瘤 十二指肠良、恶性肿瘤均少见。腺瘤主要发生在十二指肠上部和降部，呈球形突向腔内，表面光滑；腺癌呈息肉样生长，间质瘤为类圆形或不规则形，可有分叶，肿瘤表面有凹陷的溃疡，中心常有坏死或囊变[6]，伴不均匀增强，与血肿容易鉴别；十二指肠囊肿少见，好发于球部，多为单发，病灶大多数＜1cm[7]；脂肪瘤、错构瘤含脂肪成分，CT检查容易诊断。

十二指肠壁内血肿虽少见，但对有腹部外伤史、伤后腹胀、呕吐的患者要想到该病的可能。多层螺旋CT平扫加增强扫描能明确诊断，并能估计出血量；观察有无穿孔、肠坏死等并发症，对临床诊断、治疗有重要的指导价值。

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