X线与MRI对膝关节内侧副韧带损伤的表现分析

膝关节损伤是临床最常见的外伤性疾病。而内侧副韧带又较其他韧带薄弱，当在伸直位或屈膝位遭受突然外翻或旋转外力时，均可致其损伤。膝关节外翻应力位 X线片与磁共振成像（MRI）在内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）损伤的定性和定位诊断上较关节造影、CT和关节镜等有较大的优势，是诊断该病的主要检查方法。

本文通过对32例临床证实的MCL损伤患者外翻应力位X线片与MRI资料进行比较，分析两者的诊断分级差异，以提高诊断正确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组32例MCL损伤患者，其中男性22例，女性10例；年龄23～73岁，平均年龄43岁。其中左膝关节20例，右膝关节12例，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、关节不稳、关节绞锁，轻者行走时疼痛，严重者患肢活动受限，功能障碍。部分患者外科检查时，外翻应力试验阳性。

1.2 仪器与方法 ①膝关节外翻应力位像采用东芝500mA DR机；患者仰卧（或坐）在摄影台上，绷带束紧股骨下端，用压迫带对双膝关节加压，然后向外侧平行分离小腿下端，摄双膝关节正位像；摄片后，分别测量两膝内侧间隙最宽处的直线距离，然后算出两侧的差值。②MRI采用XGY.OPER-0.4T扫描机，膝关节表面线圈；膝关节外展10°～15°，常规矢状面、冠状面局部轴位扫描。扫描参数：T1W I TR430m s，TE 18.4ms；T2W I TR3580ms，TE 130ms；STIR TR 1 000ms，TE18.4ms。层厚 5mm，层间隔 1mm，视野15.8 mm×18.0mm，激励次数3次。全部结果均由2名高年资医师采用同一标准进行双盲测评。

1.3 分级标准

1.3.1 X线分级标准 根据膝关节外翻应力位X线片所测得两膝内侧关节间隙最宽差值的分布规律将所得数据分为3级：损伤Ⅰ级，差值＜4mm；损伤Ⅱ级，差值为4～6mm；损伤Ⅲ级，差值＞6mm。

1.3.2 MRI分级标准 根据周康荣等[1]提出的MCL损伤的MRI分级方法，将MCL损伤分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 15.0统计软件进行数据处理，对内侧副韧带损伤后X线及MRI评级进行检验，等级资料W ilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

X线与MRI对MCL损伤分级比较见表1。

表1 X线与MRI对MCL损伤分级比较（n）

对表1中的数据进行Wilcoxon秩和检验，结果表明两者差异无统计学意义（P＞0.05）。但在 MRI诊断为Ⅱ级损伤的病例中有少部分关节间隙的增宽差值＜4mm（图1），即X线诊断为损伤Ⅰ级，说明两者在分级上存在一定的差别。而当关节间隙的增宽差值＞6mm时（图2），则X线与MRI对其Ⅲ级损伤的诊断差异无统计学意义（P＞0.05），两者完全吻合。

图1 左膝关节内侧副韧带损伤，X线诊断为Ⅰ级损伤，MRI诊断Ⅱ级损伤。A.X线片示左膝关节内侧副韧带稍有增宽（箭头示），但其增宽差值明显＜4mm；B.T1WI冠状位；C.STIR冠状位；D.T2WI冠状位示内侧副韧带肿胀，其内条状长T1长T2信号影，连续性存在，周围脂肪间隙模糊，关节囊肿胀，股骨外侧髁及外侧胫骨平台骨挫伤

图2 右膝关节内侧副韧带断裂，X线及MRI诊断均为Ⅲ级损伤。A.X线应力位像示右膝关节内侧间隙较左侧增宽，差异＞6mm，两侧间隙明显不等宽（箭头示）；B.T1WI冠状位；C.T2WI冠状位；D.IRFSE T2WI冠状位示内侧副韧带肿胀，连续性中断，周边结构显示不清，内可见条状长T1长T2信号影，髌上囊可见大量积液，伴有股骨内外侧髁及胫骨平台骨挫伤

3 讨论

3.1 正确认识MCL的解剖结构是认识MCL损伤的MRI征象的重要基础 MCL起自股骨内髁下缘股骨内收肌结节，止于胫骨平台内侧缘鹅足上缘下方。由膝关节内侧支持结构的最深两层组成：第1层（表浅层）由覆盖股四头肌的深筋膜组成，位于缝匠肌和半膜肌表面；第2层为MCL的浅层；第3层为MCL的深层；由关节囊韧带和半月板股骨-半月板胫骨韧带组成。浅层分为前纵束及后上斜束、后下斜束，在MCL中，其浅层的前纵束由于体积较大，通常被统称为MCL，它是MCL中最强的，相对不易受损伤，深层副韧带也称关节囊韧带，与内侧半月板紧密相连[2,3]

3.2 X线对MCL损伤的分级方法 由于MCL主要起连接股骨与胫骨的作用，所以一旦发生损伤就必然会引起相应膝关节内侧间隙的改变。X线是传统的检查手段，一般X线认定MCL的分级方法有2种：一是吴在德等[4]所采用的，通过比较同侧膝关节内外间隙的张开情况，认为两侧间隙相差4mm以下为轻度扭伤，对应X线Ⅰ级；4～12mm为部分断裂，即为Ⅱ级；＞12mm为完全断裂，对应Ⅲ级。另一种是徐爱德等[5]按内侧关节间隙的宽度分级：Ⅰ级0～5mm；Ⅱ级6～10mm；Ⅲ级11～15mm；Ⅳ级16～20mm。但在实际工作中，由于先天变异或疼痛原因，造成体位不当或投照角度的偏失，利用以上2种标准进行分型，具有一定的局限性。而且并没有进行两侧关节间隙对比，使得一部分患者出现假阳性或假阴性。因此寻找一种针对MCL损伤的可靠的分级方法。本组病例将两侧膝关节的内侧间隙宽度进行比较，得出两者的差值，然后根据分布情况，总结成3个等级，既Ⅰ级差值＜4mm，Ⅱ级差值4～6mm，Ⅲ级差值＞6mm。

3.3 MCL损伤的MRI表现 MCL损伤可分为Ⅲ级。Ⅰ级：MCL扭伤，可有水肿及出血；Ⅱ级：MCL部分撕裂；Ⅲ级：MCL完全断裂。Ⅰ级损伤的MRI表现为损伤区T1W I低信号，T2W I、STIR呈高信号，在亚急性期出血时T1W I可显示为高信号；而MCL的形态并不发生改变，与周围组织有明显的分界，冠状面上表现为平行于骨皮质的带状低信号影。Ⅱ级损伤，因韧带部分撕裂，水肿和出血使韧带和周围组织分界不清，其韧带可有移位，不再平行于骨皮质缘，部分纤维断裂处在T2W I或STIR上呈高信号。Ⅲ级损伤，因韧带完全撕裂，使其连续性中断，并伴有韧带的增粗肿胀，整条韧带结构与肌肉信号混合，界限消失，不能辨认其结构走形，在T2W I或STIR上呈弥漫性高信号，有时韧带断端呈波浪状改变，关节囊内可见不等量的积液影像。本组9例MRI诊断韧带完全撕裂，经手术证实8例诊断正确，1例假阳性。手术发现损伤处有大量瘢痕组织形成，导致MRI诊断不正确，追问患者病史后得知患者曾有手术史。

3.4 MCL损伤的X线分级与MRI分级的诊断差异

本组病例发现当两侧内侧关节间隙的差值＜4mm时，MCL的损伤程度绝大部分是轻度扭伤，说明韧带及肌肉只是轻度的水肿，并未发生撕裂，没有引起关节间隙的增宽，MRI信号亦无病理性改变，2种检查方法诊断Ⅰ级损伤是基本吻合的。而当差值介于4～6mm时，X线与MRI的诊断就出现差异，其中有4例患者在MRI图像上因其韧带部分撕裂，并有水肿形成，与周围结构分界模糊被诊断为Ⅱ级，但X线损伤因其内侧关节间隙增宽差值＜4mm，而诊断为Ⅰ级。造成这种情况的原因有4个：①患者在摄应力位时，患侧关节没有最大限度地展开或健侧关节过度外展，或本身侧副韧带松弛，造成关节间隙增宽差值不够准确；②此次研究所划定的临界值，并不是最佳的结果；③在测量过程中，每一次测量的部位有所不同，不够统一，因此造成结果偏差；④由于只是部分撕裂，MCL对股骨及胫骨尚有束缚，使得间隙仍维持在正常范围内。然而，当两侧内侧关节间隙的差值＞6mm时，X线分级与MRI分级是完全吻合的。说明当内侧间隙开大到一定程度时，就会造成内侧副韧带的完全断裂，这对临床诊断及治疗是有极大的帮助的。本组病例中，有13例合并骨挫伤，这是X线检查无法发现的，也在一定程度上决定了患者在行X线检查后再行MRI检查的必要性。MRI具有软组织分辨率高，能较准确诊断膝关节内侧副韧带损伤程度，同时可以对膝关节骨端有无损伤进行诊断。

[1] 周康荣, 陈祖望. 体部磁共振成像. 上海：上海医科大学出版社, 2000. 1334.

[2] Langer J E, Meyer EJ, Dalinka MK.Imaging of the knee. Rad i ol Cl i n Noeth Am, 1990, 28(5): 975-990.

[3] De Maeseneer M, Van Roy F, Lenchik L, et al. Three layers of the medial capsular and supporting structures of the knee: MR imaging-anatomic correlation. Radiographics.2000, 20: S83-89.

[4] 吴在德, 郑树. 外科学. 北京：人民卫生出版社, 2001. 880.

[5] 徐爱德, 徐文坚, 刘吉华. 骨关节CT和MR I诊断学. 济南：山东科学技术出版社, 2002. 488.