中枢性眩晕126例全脑血管造影分析

中枢性眩晕是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致的以眩晕为主要表现的一组临床综合征，其中后循环障碍引起的大脑后部、小脑及脑干缺血最为多见，主要表现为眩晕、恶心呕吐、行走不稳，严重者出现意识障碍，是中老年人的常见病和多发病，同时也是后循环脑梗死的危险信号。由于头颅CT及MRI常阴性，早期诊断有一定的困难。如能尽早明确后循环的血管结构，对明确病因、治疗方案和判断预后有重要的临床指导价值。本研究对临床拟诊为中枢性眩晕的126例患者进行数字减影全脑血管造影，分析其发病的血管结构，初步探讨血管形态学改变与中枢性眩晕的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 126例以头晕为主诉的患者，均为南京市中医院神经科 2007-07～2010-07临床拟诊断为中枢性眩晕的住院患者，且均经头颅CT或MRI排除脑出血、肿瘤、后循环梗死及脱髓鞘病变，排除良性位置性眩晕。所有患者均无全脑血管造影的禁忌证。其中，男性67例，女性59例，年龄36～78岁，平均59.6岁，病程2～20年。分别记录每例患者的年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史及饮酒史等。

1.2 方法 完善术前检查和准备，采用改良的Seldinger穿刺技术穿刺右侧股动脉成功后，置入5F导管鞘，经鞘插入猪尾巴导管至主动脉弓上造影，明确主动脉及其分支的血管形态后，换用5F单弯管或西蒙管分别行两侧颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉及椎动脉造影。以碘海醇3～6m l/s，总量5～8m l行正、侧位照相，动态及静态观察血管的形态和走形情况。常规造影不能明确者，增加多角度斜位造影。主要观察椎-基底动脉系统和颈内动脉系统血管结构异常的类型、分布及比例。

2 结果

2.1 中枢性眩晕患者血管形态异常的总体分布 84例患者全脑血管造影存在异常，42例患者未见异常，异常率为66.7%。在异常患者中共有10例为单纯前循环病变，占11.9%。单纯后循环病变68例，占81%。前后循环同时存在异常者6例，占7.1%。

2.2 单纯前循环病变的分布 一侧颈内动脉起始段狭窄2例（图1），一侧颈总动脉狭窄1例，一侧颈内动脉起始段迂曲2例，一侧颈内动脉起始段闭塞3例，双侧颈内动脉起始段狭窄1例，一侧大脑中动脉狭窄1例。

2.3 单纯后循环病变的分布 一侧椎动脉狭窄16例（图2、3），一侧椎动脉闭塞5例（图4），一侧椎动脉迂曲13例（图5），一侧椎动脉先天发育纤细11例（图6），一侧基底动脉狭窄3例（图7），一侧基底动脉闭塞1例（图8），一侧锁骨下动脉起始段狭窄或闭塞7例（图9、10、11），双侧椎动脉起始段狭窄3例，双侧椎动脉迂曲5例，双侧椎动脉发育纤细3例，大脑后动脉狭窄1例。

2.4 前后循环均有病变 2例椎动脉狭窄或闭塞合并颈内动脉狭窄，3例椎动脉迂曲或纤细合并颈内动脉狭窄，1例基底动脉狭窄合并颈内动脉狭窄。

2.5 椎动脉开口部位变异 3例左侧椎动脉开口于主动脉弓（图12）。

2.6 造影结果阳性患者的危险因素分析 在84例存在阳性造影结果的病例中，存在高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等脑血管病危险因素中的1项或2项甚至2项以上者有77例，占91.7%。其中高脂血症63例（75%），高血压51例（60.7%），糖尿病35例（41.7%），长期吸烟39例（46.4%），长期饮酒25例（30%）。

图1 颈动脉起始段狭窄。 图2 椎动脉起始段狭窄。 图3 椎动脉多段狭窄。 图4 右侧椎动脉闭塞。 图5 左椎动脉迂曲。 图6 左椎动脉纤细。 图7 基底动脉狭窄。 图8 基底动脉远端闭塞。 图9 左锁骨下动脉闭塞。 图10左锁骨下动脉狭窄。 图11 左锁骨下动脉盗血综合征。 图12 左椎动脉起始于主动脉弓上

3 讨论

中枢性眩晕是脑干、小脑、大脑病变所引起的眩晕，病因包括脑血管病、肿瘤、炎症等，其中以脑血管病多见。供给脑干、小脑及大脑后部血液的椎-基底动脉系统是从两条椎动脉开始，经双侧颈椎横突孔向上进入颅内，在脑干腹侧合为基底动脉，最后分出两侧大脑后动脉，此系又分出两侧小脑后下动脉、小脑前下动脉及小脑上动脉。椎-基底动脉系统中任何一处血管发生异常都可能引起眩晕，目前认为中枢性眩晕的发病机制主要有[1]：①动脉血栓形成；②脑血管痉挛；③血流动力学改变；④颈椎病骨质增生直接压迫椎动脉，造成椎动脉的狭窄、扭曲，也可刺激椎动脉壁上的交感神经引起血管痉挛导致供血不足。

既往临床诊断中枢性眩晕主要依靠主观症状，辅助检查的手段比较局限，主要依靠经颅多普勒超声、颈部血管超声以及近年开展的 CT血管成像和 MRI血管成像等，但均有不足之处[2,3]。近年来随着介入技术在脑血管病诊断和治疗中的广泛应用，血管形态异常已经逐渐被大家所重视。目前认为DSA是评价血管形态的“金标准”。笔者应用此方法观察了临床拟诊断为中枢性眩晕的患者，发现血管形态异常率高达66.7%，证实了血管病变为中枢性眩晕的主要发病原因。

从本组血管病变的危险因素分析，高脂血症和高血压仍然是最为常见的，分别占75%和60.7%，其次是糖尿病。随着年龄的增长以及在各种脑血管病危险因素的作用下，脑动脉粥样硬化，血管腔内斑块形成，管腔狭窄，血流动力学发生改变，甚至导致血栓形成而致血管闭塞，最终导致后循环供血不足而发生中枢性眩晕。

后循环病变中以一侧椎动脉狭窄或闭塞居多，狭窄部位主要位于椎动脉起始段，此结果与 Caplan[4]的报道一致，主要病因为动脉粥样硬化、溃疡性斑块继发血栓形成。此类患者为缺血性脑卒中的高危人群，需要早期干预。其次椎动脉迂曲也是中枢性眩晕的主要病因，本研究发现迂曲段主要位于起始段（V1段），这部分患者大多数转动颈部时诱发眩晕，是由于颈部运动时椎动脉被拉伸，可导致旋转性椎动脉闭塞。Johnson等[5]对椎动脉的生物力学测试发现，椎动脉对长度拉伸敏感，条状标本拉伸到增加原长的16%～20%即可发生破裂，提示椎动脉对引起拉伸的头颈部运动敏感。椎-基底动脉先天发育不良也是中枢性眩晕的一个重要因素。据文献[6]报道，椎动脉先天性发育不良是一种少见的变异，在正常人群中左侧椎动脉发育不良占5.7%，右侧占8.8%[6]。本研究中表现为中枢性眩晕的患者椎动脉发育不良占11.1%，远高于正常人群，提示可能为中枢性眩晕的重要原因之一。Chaturved等[7]认为，先天发育不良的椎动脉会更早发生粥样硬化、弹性减弱及管壁僵硬，从而进一步诱发或加重后循环缺血。另外，锁骨下动脉狭窄或闭塞引起的盗血综合征是中枢性眩晕的另一重要原因。由于病灶侧锁骨下动脉狭窄导致同侧椎动脉压力较低而对侧椎动脉压力较高，从而导致对侧椎动脉血液逆流至患侧椎动脉，基底动脉及两侧大脑后动脉缺血而出现眩晕。在造影中表现为行对侧椎动脉造影时，患侧椎动脉逆行性显影。

根据以往临床经验，颈动脉系统病变常引起偏瘫、失语等大脑半球供血不足的症状，而眩晕与椎-基底动脉供血不足有关。但在本研究126例中枢性眩晕的患者中，有16例存在前循环血管的异常，其中有10例仅为单纯前循环病变，而不伴有后循环血管病变。这一结果提示颈动脉系统病变也参与了眩晕发生的病理过程，颈动脉系统的狭窄或闭塞引起的盗血综合征也可以出现后循环缺血的症状。汪波等[8]曾报道颈内动脉系统血管狭窄导致眩晕的经颅多普勒超声资料。

在本研究中有42例患者的造影未见异常，这些患者的缺血症状可能与椎-基底动脉的痉挛有关。因为在椎-基底动脉管壁上攀附大量内脏神经，极易发生痉挛[9]。

对于有脑血管病高危因素的中枢性眩晕患者进行DSA检查，能够直观地了解全脑血管的结构形态、血流状态，能够准确地测量血管直径，在明确诊断、了解侧支循环建立情况、预测病情发展及制定治疗方案等方面有着无可替代的重要作用。

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