右心耳在导管介入治疗中的放射解剖学应用研究

右心耳是电生理和起搏器电极置入的重要部位，也是部分房速的消融部位。房颤时右心耳也是血栓容易生成的部位之一[1～5]。在临床介入操作中，有时右心耳电极的放置非常困难，或者起搏电极植入后随访中容易脱位，由于右心耳在胸腔超声甚至经食道超声都难以观察，目前对于透视角度的选择以及与相关结构的参考距离均无参考资料供临床介入手术参考。本研究通过112例拟行房颤消融治疗的患者术前行64排心脏CT，研究右心耳的容量、高度、正位投照展角、右心耳基底部的长度和宽度、右心耳的形态学分类、容量大小、右心耳高度与身高、体重、主动脉直径、椎体高度的相关性，为右心耳相关的介入治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2005-10～2009-01拟行房颤消融术的患者112例，其中，男性82例，女性30例；阵发性房颤84例，持续性房颤28例；年龄61.6±12.1岁，体重 68.5±24.0kg，身高 165.7±11.4cm。术前常规64排CT（Light Speed VCT）行心脏造影扫描，应用软件 Advantage Workstation 4.3（GE Medical System）从水平面分别以实体成像重建左、右心房、右心耳、主动脉三维结构，在二维和三维结构测量右心耳相关参数。

1.2 测量分析 ①右心耳的正位展角A：在水平面确定右心耳距离上腔静脉的最远点，测量该最远点与矢状轴的夹角（以指向左侧为正）（图 1）；②右心耳的正位展距D1：在水平面确定正位时右心耳最远点至上腔静脉右侧缘的投照距离（以指向左侧为正）（图 2）；③右心耳最大展距：在水平面确定右心耳距离上腔静脉的最远点，测量该最远点与上腔静脉中心前缘（D2）和后缘的距离（D3）（图3）；④右心耳高度 H：在水平面和三维结构确定右心耳基底部，测量右心耳最高点至基底部的高度 H（图4）；⑤右心耳基底部内径：在水平面测量右心耳基底部的长轴距离（L1）和短轴距离（L2）（图 5）；⑥右心耳容积：在三维实体成像图上，切除上腔静脉，测量右心耳容积（图6）；⑦其他测量：在三维实体成像图上，同时测量左、右心房容积、右冠脉开口水平的主动脉直径和椎体高度；⑧右心耳的形态学分类：在三维实体成像图上，依据右心耳的形态进行分类；⑨分析右心耳容积与右房容积、主动脉直径、椎体高度、身高、体重的相关性。

图1 右心耳的正位投照展角

图2 右心耳的正位展距

图3 右心耳最大展距

图4 右心耳高度

图5 右心耳基底部内径

图6 右心耳容积

2 结果

2.1 测量结果 左房容积126.4±41.7m l，右房容积114.8±41.2m l；右心耳容积男性18.6±5.9m l，女性 18.1±7.3m l，男女无显著性别差异（P＞0.05）。右心耳正位展角、右心耳最大展距、右心耳高度、右心耳基底部内径、右冠脉开口平面主动脉直径、椎体高度测量结果见表1、2，男女均无显著性别差异（P＞0.05）。

表1 右心耳相关参数测量（n＝112）

表2 右心耳解剖间距和高度（mm，n＝112）

2.2 右心耳分型和相关分析

2.2.1 右侧心耳的形态学分类 ①反L型：距离上腔静脉最远处的远点最高，占42.7%；②水平型：距离上腔静脉最远处的远点和近点基本平齐，最高点和最低点高度相差＜5mm，占36.6%；③L型：距离上腔静脉的近点最高，占17.1%；④M型：距离上腔静脉的近点和远点都显著较高，中间低，最高点和最低点高度相差＞5mm，此型占3.7%（图7）。

图7 右心耳分型。A.反L型；B.水平型；C.L型；D.M型

2.2.2 右心耳容积的相关性分析 右心耳容积与右房容积相关系数0.38，与右冠脉开口处主动脉直径相关系数0.25；与椎体高度相关系数0.10；与体重相关系数0.07；与身高相关系数0.04（图8）。

图8 右心耳容积的相关因素。A.右心耳容积与右心房容积；B.右心耳容积与主动脉直径

3 讨论

国内学者对右心耳的血流频谱、心房颤动时右心耳的激肽表达、右心耳壁厚及梳状肌间凹深度进行了研究[6-9]。对于右心耳的解剖学，国外有学者测量了23例尸体的右心耳口径的大小，国内有个别研究通过尸体解剖标本对右心耳外形进行了简单归纳，但缺乏分类定义和详细的参数，而且该分类非基于指导介入治疗的角度[10，11]。

64排CT的高精度图像分辨率达亚毫米，在采用分析软件中可在任意切面和三维结构进行精确的角度和距离测量，与一般解剖学研究相比，被研究结构无脱水变形和移位[12]。本研究通过64排CT对右心耳的展角和展距、容积、内径进行了精确测量，并且评价了其与心房大小、身高、体重、主动脉直径、椎体高度的相关性。

右心耳的正位展角绝大多数指向左前方，平均展角为25.5°±10.6°，最小－6.2°，最大50.6°，因此在介入治疗中，右前斜（right anterior oblique view, RAO）右前斜60°（right anterior oblique view, RAO）透视右心耳全部投影在上腔静脉轴线的左侧，而且此时多数右心耳接近最大展角，而左前斜（left anterior oblique view, LAO）左前斜60°（left anterior oblique view, LAO）时右心耳全部投影在上腔静脉轴线的右侧，由此2个角度的投照体位可以证实电极导管位于心房前方的右心耳内。

分析右心耳最大展距，绝大多数最宽处位于心耳顶部或接近顶部，若以上腔静脉前缘为参考最小值22.3mm，最大值 63.2mm，而右心耳高度最小值16.1mm，最大值49.2mm，因此一般情况下，电极如在右心耳内，其应在上腔静脉与右心房交点上至少0.8个椎体高度，而在接近其最大展角透视时，电极距离上腔静脉前缘至少约1个椎体距离。

本研究发现，右心耳基底部面积相差近5倍，而右心耳容积最大值和最小值相差11倍，提示右心耳大小在不同个体间差异显著。右心耳的容积大小与右心房大小和主动脉直径相关性较强，而与体重和身高、椎体高度相关性差，因此右心耳大小在成人可能与心脏的脏器发育相关，而与个体大小和高矮无明显关系，目前尚不能确定右房显著增大时右心耳容积是否也同样显著增大。

临床介入操作中，为把电极导管置入右心耳的三角形顶端，一般采取前后位投照，当导管头部位于心耳尖时，会从左向右、从右向左摆动，然而在某些病例尤其是在房颤节律，摆动征象不明显时，此时应根据右心耳的展角和展距评价导管的位置[1～3]。

右心耳分为4种类型，多数（42.7%）为远点最高的反L型，而近点最高的L型约占17%，这些分型对于右心耳置入电极困难时具有指导作用，尤其在L型，由于电极在透视下最高点距离上腔静脉距离非常近，容易误解为电极未在右心耳，而仍在上腔静脉内，此时盲目操作可能增加手术时间或风险。对于不同类型的右心耳电极，注意观察和总结相应的操作方法对于降低手术风险、减少手术时间和 X线曝光时间具有指导意义。此外右心耳浅而展距大，外形呈“水平型”是否与电极易脱位有关系，对此类患者是否需要置入主动固定电极等，尚需要临床进一步研究。

本研究的局限性在于病例均为房颤患者，因其左心房有不同程度的扩大，对右心耳的容积或展距可能有影响，但对于右心耳的展角和形态学分型影响可能较小。此外不能从组织学的角度精确区分出右心耳的界限，亦是本研究的不足。

感谢美国奥斯汀德克萨斯心律失常研究所Prasant Mohanty研究员在数据整理方面给予的帮助和支持。

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