妊娠相关血小板减少的凝血功能研究与输血策略

摘 要：目的" 分析妊娠相关血小板减少产妇围产期的凝血状态、输血策略、分娩方式、失血量，为治疗方案提供依据和输血指导、减少血资源浪费，优化分娩。方法" 回顾性分析2019年9月～2023年9月入住我院产科的妊娠相关血小板减少的71例孕妇和血小板正常的56例孕妇的血栓弹力图、常规凝血试验、血小板计数值、是否血小板输注、分娩方式的选择、术中失血量等。结果 （1）按CI值分组，PT值低凝组与正常组比较Plt;0.05，差异有统计学意义，其余各组比较差异均无意义。（2）按MA值分组，PT值、APTT值和D-D值的血小板功能低下组与正常组比较P值均＜0.05，差异有统计学意义；其余各项差异均无意义。（3）按血小板计数分组，重度血小板减少组分娩失血量与血小板轻度减少组和血小板正常组差异有统计学差异；血栓弹力图和出凝血各值之间两两比较差异无意义。（4）血小板计数与出凝血试验、血栓弹力图、分娩出血量各指标之间均无明显相关性。结论（1）TEG试验比传统血凝试验更能准确判断PAT产妇的凝血状态和血小板功能。（2）PLTlt;50×109/L时可预防性输注血小板，而50×109/L≤PLTlt;80×109/L时，可不输注血小板。（3）目前临床血小板输注的标准主要是以血小板计数为准，造成部分血小板资源的浪费。血小板计数很大程度上决定分娩方式选择。

关键词：血栓弹力图；妊娠相关血小板减少；血小板计数

中图分类号：R714.2 " " " " " "文献标志码：B 文章编号：1671-0142（2025）01-0067-05

5%～10%的妇女在妊娠期会发生血小板减少，其原因比较复杂，一般常见的是妊娠相关血小板减少（PAT），其次是免疫性血小板减少（ITP），其他还包括遗传性等原因，妊娠合并血小板减少总发生率约为7.6%，其中妊娠相关血小板减少是最主要的原因[1]。妊娠相关血小板减少是指怀孕前血小板计数正常或轻度减少，妊娠期第一次发现血小板计数低于100×109/L，并排除其他引起血小板减少的原发病。目前大多认为PAT的发生可能与妊娠期生理变化特点有关，如血容量增加、血液稀释、血液处于高凝状态等，另外有研究发现多胎妊娠更容易发生PAT，可能是因为胎盘循环中血小板收集和利用增多，导致孕妇外周血血小板相对减少[2]。临床上孕妇血小板减少的病因以PAT为主，少部分PAT患者血小板计数严重减少，本研究将对这类患者围产期的凝血状态、分娩出血量、是否要进行血小板输注以及分娩方式进行分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在产科待产的127名围产期产妇，其中妊娠相关血小板减少的产妇71例及血小板正常产妇56例，年龄19～43岁，平均28.97岁；孕周36～40周，平均38周。按入院时血小板计数值、血栓弹力图，出凝血试验，将研究对象（1）按照CI值分为低凝组（n=18）、正常组（n=103）、高凝组（n=6），比较PLT（血小板计数）、凝血五项指标、是否输注血小板、分娩方式、出血量；（2）按照MA值分为血小板功能低下组（n=24）、正常组（n=95）、血小板功能亢进组（n=8），比较PLT、凝血五项指标、是否输注血小板、分娩方式、出血量；（3）按照血小板计数将产妇分为重度减少组PLT≤50×109/L（n=14）、中度减少组为51≤PLT≤79×109/L（n=38）、轻度减少组为80≤PLT≤99×109/L（n=19）和正常组PLT≥100×109（n=56）。比较血栓弹力图各指标和凝血五项指标、分娩出血量、是否输注血小板、分娩方式、出血量；（4）分析血小板计数与血栓弹力图和出凝血试验、分娩失血量的相关性。所有产妇在孕前均未发生血小板减少，抽血前两周均未服用影响凝血功能的药物，四组年龄、一般情况构成差异无统计学意义。

1.2 仪器 血小板计数采用Sysmex公司生产的XE-2100全自动血细胞分析仪；常规凝血检测采用Sysmex公司生产的2000i全自动凝血分析仪；血栓弹力图描记仪采用国产YZ5000血栓弹力仪。

1.3 检测方法 入院后抽取患者静脉血6ml，2ml作血小板计数，2ml作常规凝血试验，2ml作TEG检测，所有标本均在2小时内完成检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件，计量资料为正态分布用平均数±标准差表示，采用ANOVA方差分析。不符合正态分布用中位数及上下四分位数表示，采用非参数检验；分类样本用非参数检验；用Pearson相关性分析进行两组计量资料的相关性检验。Plt;0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 127例产妇按CI值分为低凝组、正常组和高凝组 分别比较血小板计数、出凝血五项、血小板输注情况、分娩方式和出血量，其中PT值低凝组与正常组比较Plt;0.05，差异有统计学意义，其余各组比较差异均无意义，结果如表1。

2.2 127例产妇按MA值分为血小板功能低下组、血小板功能亢进组、血小板功能正常组 分别比较血小板计数、出凝血五项、血小板输注情况、分娩方式和出血量，其中PT值、APTT值和D-D值的血小板功能低下组与正常组比较P值均＜0.05，差异有统计学意义；其余各项差异均无意义，结果如表2。

2.3 127例产妇按血小板计数分为重度减少组、中度减少组、轻度减少组、正常组 将四组的血栓弹力图和出凝血检测值以及分娩失血量作两两比较，结果发现重度血小板减少组分娩失血量与血小板轻度减少组和血小板正常组差异有统计学意义，P值分别为0.046、0.011；血栓弹力图和出凝血各值之间两两比较差异无意义，结果如表3、4。比较四组的血小板输注情况和分娩方式，血小板输注情况除轻度减少组与正常组比较差异没有统计学意义，P值为1.000，其余组间比较差异均有统计学意义。分娩方式重度减少组与轻度减少组、正常组之间比较差异有统计学意义，P值分别为0.022、0.047，其余组间比较差异均没有统计学意义。结果如表5、6。

2.4 相关性分析结果显示，血小板计数与出凝血试验、血栓弹力图、分娩出血量各指标之间均无明显相关性 结果如表7。

3 结论

由以上结果可得出如下结论：（1）出凝血试验PT值可提示产妇的低凝状态，但对于高凝状态无法提示，PT值、APTT值、D-D值可提示血小板的功能低下状态，但对于血小板功能正常和亢进状态无法辨别，TEG试验比传统血凝试验更能准确判断产妇的凝血状态和血小板功能。（2）PAT患者的PLTlt;50×109/L时产妇失血量高于血小板中度减少组和正常组，血小板计数在PLT≥50×109/L时，患者的凝血功能仍正常，故PLTlt;50×109/L时可预防性输注血小板，而PLT≥50×109/L时，可不输注血小板。（3）本院临床血小板输注的标准主要是以血小板计数为准，重度减少组的血小板输注率为92.9%，而血小板计数为（50～80）×109/L的中度减少组仍有31.6%的输注率，这就造成血小板资源的浪费。本研究中血小板重度减少组临床生产方式剖腹率为100%，中度减少组为78.9%，轻度组为23.2%，可见血小板计数很大程度上决定生产方式选择。（4）本研究中产妇血小板计数与TEG以及出凝血试验各项值无明显相关性。

4 讨论

PAT是产科最常见的血小板减少性疾病，临床需要正确判断PAT产妇的凝血状态、是否需要输注血小板，预防大出血，选择分娩方式，以节约血小板资源、减少不必要的输血反应，优化分娩。本研究通过对PAT患者及正常产妇对比分析，发现血小板计数不能准确反应PAT患者的凝血状态，传统凝血试验PT值、APTT值和D-D值在PAT患者低凝和血小板功能低下时有一定提示作用，这与侯月敏等[3]研究结果一致。但是产妇的凝血状态是一个复杂而动态的过程，目前临床判断是否输注血小板的标准仍然仅仅基于血小板计数，导致一部分虽血小板中度减少但凝血功能正常的患者输注血小板，造成血小板资源的浪费。TEG是基于凝血的“细胞”模式，采用微量全血，通过电脑软件模拟人体凝血过程，检测结果更接近机体真实状态[4]，其中MA值主要体现患者血小板的质与量，CI值体现患者总的凝血状态。TEG试验判断PAT产妇的凝血功能更具优势，这与惠波[5]等研究结论一致。故临床在判断PAT患者凝血状态时应结合PLT、出凝血试验和TEG结果综合考虑。在本研究中PLTlt;50×109/L的血小板重度减少组分娩出血量虽在正常范围，但与血小板轻度减少组和正常组比较有统计学差异，韩华等[7]对血小板减少孕妇进行的细化研究也发现，PLTlt;50×109/L时，凝血状态会改变，导致出血风险增加，王佳亨等[7]也研究发现不良妊娠结局组患者平均PLT、PCT水平均显著低于正常妊娠结局组。故PLTlt;50×109/L的PAT患者输注血小板有很大必要，对于PLT≥50×109/L时结合出凝血试验和TEG结果正常情况下可不需输注血小板，以节约血小板资源，减少输血并发症发生。临床对于PLTlt;50×109/L的PAT患者分娩方式的选择以剖宫产为主，本研究中14例PLTlt;50×109/L的患者剖宫产率为100%，其中1例血小板计数为43×109/L的患者并未输注血小板，且TEG结果正常，在腰硬联合麻醉下生产出血量为300ml，并未出现大出血。另外，血小板计数与TEG和出凝血试验的各指标之间并未发现明显相关性，这与其他学者研究结果[8]有差异，可能与本研究中各分组例数分布不均有关系，产妇的凝血状态是一个复杂而动态的过程，还需要更多的临床数据积累及多中心联合研究。

参考文献：

[1]金捷.妊娠合并血小板减少的临床分析及母婴结局[D].苏州大学，2023.

[2]田雪，张慧娟，申永梅，等.妊娠期间血小板减少症的发病机制、诊断治疗及其对妊娠结局的影响[J].中国妇产科临床杂志，2023，24（3）：329-331.

[3]侯月敏，乞艳华，邬晋芳，等.孕晚期血小板减少与凝血指标及血栓弹力图指标关系研究[J].实用妇产科杂志，2020， 36 （12）：941-944.

[4]Pivalizza EG. Reliability of the thrombelastograph[J]. Blood coagulation amp; fibrinolysis， 2002，13（6）：575.

[5]惠波.血栓弹力图对妊娠合并血小板减少患者围产期凝血功能的监测研究[D].内蒙古医科大学，2023.

[6]韩华. 血栓弹力图对妊娠合并血小板减少症孕妇凝血功能的检测效果[J].河南医学研究，2020， 29（30）：5692-5694.

[7]王佳亨，王刚，孔宏伟，等.妊娠期血小板减少患者平均血小板体积血小板压积及血小板体积分布宽度特征对不良妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2023，38（21）：4073-4076.

[8]向黎明，刘淑梅，周扬，等.凝血指标联合血栓弹力图预测妊娠期血小板减少症孕妇分娩结局[J].中国计划生育学杂志，2024，32（7）：1673-1676.

（责任编辑 杨荔晴）