王伟明论治胆囊炎经验浅述

张檬

【摘 要】 王伟明教授对胆囊炎的辨证论治具有独到见解，临床从肝郁脾虚、湿热内蕴、气滞血瘀、肝肾阴虚等方面辨证，治以疏肝健脾、清肝利湿、活血化瘀、养血柔肝为法。笔者以验案为例，浅述王伟明教授辨治胆囊炎的经验，为临床论治此病提供一定的参考思路。

【关键词】 胆囊炎；辨证论治；验案

【中图分类号】R249.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）12-0071-01

胆囊炎是消化系统的常见病和多发病，其发病率逐年增高，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%[1]。该病好发于20～50岁人群之间，女性较男性多见，具有反复发作的特点[2]。临床表现为反复右上腹疼痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻，右上腹部有轻度压痛及叩击痛等体征[3]，急性发作时可见发热、伴恶心呕吐、或轻度黄疸、墨菲征阳性、外周白细胞计数增高等。西医对本病没有特效药物，且疗效不稳定，易于反复，相比之下，中医药治疗慢性胆囊炎有很大的优势[4]。王伟明教授从事消化系统疾病研究近30年，对胆囊炎的辨证具有独到见解，临床治疗经验丰富，现将其辨治胆囊炎的经验总结如下。

1 病因病机

胆囊炎属于中医学“胁痛”、“胆胀”的范畴。有关胁痛的记载，最早见于《内经》，其中明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关[5]；严用和《济生方·胁痛评治》云：“夫胁痛之并病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”王伟明教授认为，胆囊炎的发生多与情志、饮食、外感、体质等因素相关，肝胆疏泄失常，气机郁滞，血行不畅而致血瘀，气血同病；病久耗伤正气，正邪相搏，伤及脾胃，而致正虚邪实，引发气滞、血瘀、湿热、肝络失养，虚实夹杂并相互转化，终致“不通则痛”、“不荣则痛”。

2 辨证论治

王伟明教授根据本病病因病机及临床表现，在治疗中首辨气血虚实，将其分为肝郁脾虚、湿热内蕴、气滞血瘀、肝肾阴虚等证。《证治汇补·胁痛》云：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”[1]王伟明教授遵循“通则不痛”原则，重视补益脾胃、疏肝利胆、活血化瘀、通腑泻下。同时注重情绪调理，主张保持心情开朗，避免焦虑、暴躁，规律饮食，适当运动。

2.1 肝郁脾虚证 临床表现右胁肋胀痛，走窜痛，甚则痛引肩背，善太息，每因情绪波动时加重，纳差，眠欠安，大便质稀不成形，舌暗苔白腻，脉弦。王伟明教授认为，肝郁脾虚为临床最常见证型，情志不舒，气机郁滞，疏泄失常，横逆脾土，致“木郁土虚”。治宜疏肝健脾。方用柴芍六君子汤加减。药用柴胡、白芍疏肝柔肝止痛，党参、白术、茯苓、甘草益胃和中，陈皮、半夏理气化痰。若痛甚，加延胡索、郁金行气止痛；若纳差，加山药、鸡内金健脾消食；若腹胀，加莱菔子、麦芽消食除胀；若有结石，加金钱草、酒大黄利湿通腑。

2.2 湿热内蕴证 临床表现胁肋灼痛，口干口苦，渴不欲饮，恶心呕吐，纳差，大便黏腻不爽，皮肤黄染，大便黏腻，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。王伟明教授认为，外感湿热或过食肥甘厚腻，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，疏泄失常而发胁痛。治宜清肝利湿，“肠泻胆亦泻”。方用清肝利湿汤加减。药用柴胡、白芍疏肝养肝，茵陈、金钱草、鸡内金利湿退黄、疏肝利胆，郁金、枳实、木香行气止痛，大黄通利大便，导热下行，甘草调和诸药。若热甚，加栀子、黄芩清肝泻火；若痛甚，加延胡索、川楝子行气止痛；若呕吐甚，加黄连、竹茹清热止呕。

2.3 气滞血瘀证 临床表现胁肋刺痛，痛位固定不移，夜痛甚，疼痛拒按，舌暗或有瘀斑，大便干结，脉弦涩。王伟明教授认为，外伤或情绪等引起肝胆疏泄不利，气运不畅，日久化瘀，瘀血内停。治宜活血化瘀，行气止痛。方用膈下逐瘀汤加减。药用当归、川芎、赤芍养血活血，桃仁、红花、五灵脂破血逐瘀，丹皮凉血化瘀，延胡索、香附、枳壳、乌药行气止痛。若瘀血日久发热，可加丹皮、王不留行活血凉血。

2.4 肝肾阴虚证 临床表现为胁痛隐隐，口干咽燥，渴不欲饮，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔或有裂纹，脉弦细。王伟明教授认为，身体素虚或病久耗伤肝阴，“肝体阴而用阳”，肝失疏泄日久化热，热伤津液伤阴，脉络不得濡养，肝肾俱虚，不荣则痛。治宜养血柔肝，补益肝肾。方用一贯煎加减。药用生地、当归养阴活血，白芍养血柔肝，沙参、麦冬、枸杞滋阴柔肝，川楝子疏肝泄热、理气止痛，甘草调和诸药。若阴虚火旺，加丹皮、知母清虚热；若便秘，加瓜蒌润肠通便；若心烦，加酸枣仁、合欢花。

3 验案举隅

患者女，45 岁，2016 年3月10 日初诊。主诉：右胁疼痛伴胃脘胀痛10天。患者10天前因饮食不适出现右胁疼痛牵至后背，伴恶心呕吐，于当地医院行彩超示：胆囊内强回声。给予消炎利胆片、兰索拉唑口服，效差。现症见：右胁痛牵至后背，伴胃脘胀痛，餐后明显，恶心，无呕吐，无发热寒战，口干口苦，纳眠差，大便日行1～2次，质黏腻，小便色黄，伴灼热感，舌红苔黄腻，脉弦滑。就诊后复查腹部彩超报告示：胆囊结石并胆囊炎。西医诊断：急性胆囊炎；胆囊结石。 中医诊断：胁痛，证属湿热内蕴。方用清肝利湿汤加减，处方如下：柴胡12g，白芍30g，茵陈15g，金钱草30g，鸡内金12g，白术30g，枳实30 g，青皮12g，陈皮12g，甘草6g。水煎服200ml，日一剂，早晚分服，共7剂。二诊患者右胁痛明显减轻，稍有恶心，仍有纳差、眠差，大便质黏，小便可。故加入炒麦芽30g，炒谷芽30g健脾消食。三诊患者右胁痛较前减轻，后背疼痛明显缓解，食欲好转，眠可，二便调，舌红苔黄，脉弦滑。因患者年近中年，易激动、思虑，情绪波动较大，每因情绪波动而加重。故加玫瑰花12g，延胡索24g，郁金15g疏肝解郁、行气止痛；酒大黄9g通腑以利胆。7剂水煎服，配合口服熊去氧胆酸胶囊 250mg Bid，增加胆囊收缩功能，促进排石。四诊患者自述无明显疼痛感，纳眠可，二便调，舌红，苔淡黄，脉弦。上方去陈皮、青皮，加海螵蛸15g、白及12g以抑酸、保护胃粘膜，继服14剂，熊去氧胆酸胶囊继服2月，巩固疗效。

按：王伟明教授分析认为，该患者长期工作压力大，饮食不规律加之饮食不节，损伤肝脾，脾胃运化失常，痰湿内生，湿热互结，瘀阻肝胆，肝络瘀塞不通，不通则通，故发为胁痛。胆汁排泄不畅，肝郁化热，表现为口干口苦。胃失和降，胃气上逆，故见呕吐。湿热下注故小便黄赤，大便黏腻。证属湿热内蕴，故用清肝利湿汤加减，清热利湿，疏肝理气。并根据患者病情变化随证加减，嘱其避风寒、畅情志、适饮食，效可。

参考文献

[1]周仲瑛. 中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：446-451.

[2]中华中医药学会脾胃病分会.《胆囊炎中医诊疗规范专家共识意见》[J].北京中医药，2012，31（12）：944.

[3]李乾构，周学文，单兆伟.中医消化病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2006：166-174.

[4]张丽娜，孙波.逍遥散半夏泻心汤并用治疗慢性胆囊炎115 例[J].实用中医内科杂志，2010，24 （ 9） ： 64.

[5]朱丹木，陈怡，许晓红，等.合肥地区胆囊疾病的流行病学调查[J].中华普通外科杂志，2002，17（ 5） ： 271-272.

（收稿日期：2016.04.16）