张鸣鹤教授治疗结节性脂膜炎验案2则

李艳+付新利

【摘 要】 结节性脂膜炎是一种以脂肪细胞变性坏死和炎性细胞浸润，继而形成脂质肉芽肿为主要病理改变的疾病，临床上较少见，其发病机制尚不明确。张鸣鹤教授将现代医学与中医辨证论治相结合，对本病的治疗有独到的见解和较好的疗效。选取验案2则，介绍张鸣鹤教授对本病的诊治。

【关键词】 结节性脂膜炎；中药；验案；治疗经验；张鸣鹤

结节性脂膜炎是一种原发性脂肪小叶的非化脓性炎症，现在常称之为组织细胞吞噬性脂膜炎，好发于女性，约75%，任何年龄均可发病，以30～60岁多见[1]。本病属中医学“瓜藤缠”范畴，《外科大成》中载：“瓜藤缠生于足胫，结核数枚，肿痛久之，溃烂不已，属足太阳经湿热。”

张鸣鹤临床擅长诊治风湿性疾病，提出“清热解毒法可作为一切风湿性疾病治疗的基础”的观点[2]。余有幸跟师随诊，侍诊左右，聆听教诲，兹将验案2则介绍如下，以飨同道。

1 病例资料

【病案1】患者，女，25岁，因肩臂部散发浅红色硬结12年于2014年8月21日就诊。患者12年前无明显诱因出现肩臂部浅红色硬结，疼痛，于当地服中药，效果不明显，近半个月未用任何药物。刻下症见：左臂、后背、肩部、手背浅红色硬结节，严重时延及小腿，足部肿胀，继而发热，体温38.5 ℃以下，左上臂可扪及条索状皮下结节，约6 cm×3 cm，四肢背部手足可见多处紫红色大小不等硬结，曾于外院（具体不详）行皮肤活检示“脂膜炎”。纳眠可，二便调，苔厚黄，脉缓滑。辅助检查：单核细胞百分比12.4%，红细胞沉降率86 mm·h-1，类风湿因子22 IU·mL-1。西医诊断：结节性脂膜炎。中医辨证：热毒瘀结证。治法：清热凉血，软坚活血。处方：白花蛇舌草20 g、半枝莲20 g、连翘20 g、牡丹皮20 g、熟大黄10 g、白术20 g、黄柏12 g、莪术15 g、桃仁10 g、红花10 g、土茯苓20 g、白芥子10 g、小茴香6 g。24剂，水煎服，每日1剂，早、晚餐后1 h温服，连服6 d，停1 d。

2014年10月18日二诊，停药20余天，近期复有发热，体温38.5 ℃以下，腰背四肢均有新起结节红斑，如葡萄大。纳眠可，二便调，苔白，脉弦滑。上方去黄柏、小茴香，加苍术10 g、龙胆草12 g、荜澄茄12 g。30剂。患者30剂尽服后，结节完全消退，随访半年未有新起。

按语：首诊患者出现发热，皮肤红肿疼痛，红细胞沉降率较快，符合西医“炎症”特点，而清热解毒中药的抗炎作用已被公认。清热解毒药无论单味还是复方，对炎症反应均有不同程度的抑制作用。实验研究证实，穿心莲、秦皮等能明显兴奋垂体-肾上腺系统的作用；黄芩、紫草、鱼腥草等对环氧化酶、脂氧化酶二途径多种产物生成有抑制作用；紫草能抑制白三烯B4（LTB4）的合成，这可能是其抗炎、解毒、散热作用的重要机理[3]。方中白花蛇舌草益气养阴，解毒散结而不伤正；连翘于外疏散风热，于内清热解毒，迫邪外出；半枝莲、牡丹皮清热凉血；土茯苓解毒利湿，以资其功。白术补中，以杜其源，熟大黄、黄柏利中下二焦，以泄其热，兼以活血；因其病势缠绵，结节反复，故以桃仁、红花、莪术活血破血；白芥子与小茴香共为反佐，而尤以白芥子为功著，张鸣鹤教授认为其性辛温，即能温中散寒以防凉药碍胃，起反佐之用，又是涤痰搜刮要药。丹溪曰：“痰盛则气愈结。”白芥子利气通络，散结行滞，使气行痰消，痰化而气行[4]。诚如戴原礼所云：“人身无倒上之痰，天下无逆流之水。故善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”[5]二诊病情反复，故去黄柏、小茴香，加用苍术性味雄烈，擅走肌表，引药走表兼以健脾，龙胆草清泄肝胆湿热，荜澄茄反佐，温中行气。

【病案2】患者，女，17岁，因右上臂脂膜炎2个月余于2016年1月26日就诊。患者2个月前无明显诱因出现右上臂皮下硬结，疼痛，推之可移动，曾于外院經皮肤活检后诊断为脂膜炎，遵医嘱服尼美舒利，外用青鹏软膏，效果不明显。刻下症见：右上臂一处皮下结节，疼痛，约12 cm×6 cm，

触之游走，无红肿。纳眠可，二便调，舌红有齿痕，苔薄白，脉细缓滑。西医诊断：结节性脂膜炎。中医辨证：痰湿凝聚证。治法：健脾化痰，破血软坚。处方：白术20 g、黄柏12 g、龙胆草12 g、天竺黄10 g、胆南星6 g、猪苓20 g、泽泻20 g、莪术15 g、水蛭6 g、红花10 g、茯苓20 g、白芥子12 g。24剂，水煎服，每日1剂，早、晚餐后1 h温服，连服6 d，停1 d。

2016年2月23日二诊，患者右上臂皮下肿块明显消减，稍有疼痛，颜面散发斑点状红斑。纳眠可，二便调，苔白，脉沉缓。处方：白术20 g、黄柏12 g、龙胆草12 g、天竺黄10 g、胆南星6 g、莪术15 g、山慈菇10 g、红花10 g、半枝莲20 g、连翘20 g、土茯苓20 g、白芥子12 g。24剂。

2016年3月22日三诊，患者颜面雀斑、皮下结节已消退，无新起结节，偶有右臂痛。纳眠可，二便调，苔黄腻，脉沉缓。上方去半枝莲、连翘，加桃仁10 g、漏芦12 g。24剂。患者24剂尽服后，右上臂皮下结节完全消退，随访至今未有新起。

按语：首诊方中白术入脾胃，既益气健脾，从根源上杜绝生湿之源，又燥湿利水；黄柏、龙胆草、天竺黄、胆南星清热燥湿，祛风化痰；茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿消肿，以助祛湿之功；红花入血分，凉血活血，加莪术、水蛭增强破血消癥之功；白芥子化痰反佐。二诊肿块消减而面部出现红斑，去茯苓、猪苓、水蛭等攻伐之品，加山慈菇化痰散结，同时加用半枝莲、连翘清热解毒，养血化斑。三诊红斑、结节均已消退而右臂疼痛，故以二诊方去半枝莲等，加漏芦、桃仁舒筋活血，以资其效。

2 小 结

结节性脂膜炎病因不明。其组织病理学特征是：早期为脂肪细胞变性、坏死和炎细胞浸润，伴不同程度的血管炎改变；继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉芽肿反应，可有泡沫细胞、噬脂巨细胞、成纤维细胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着[6-7]。对应的彩色多普勒超声表现为病灶结节状，边界不清；当结节较小时呈类圆形，而肿块较大（> 3 cm）时常呈浅分叶状。彩色多普勒显示病灶区为乏血流信号或无血流信号[8]。

张鸣鹤教授认为，本病的发病机制为痰核流注，蕴于血络肌肤，导致血瘀湿困。治疗上宜健脾化湿、祛痰逐瘀，血热有瘀者宜清热凉血、软坚活血。同时结合患者体质、病程发展阶段等随证加减，方能取得疗效。

3 参考文献

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：2110-2111.

[2] 付新利，张立亭，吴霞.张鸣鹤诊治风湿性疾病经验[J].山东中医杂志，2008，27（10）：709-711.

[3] 杨曼.清热解毒药抗感染的药理作用[J].北京中医，2001（1）：44-48.

[4] 贾慧.控涎丹方义分析[J].中国民间疗法，2015，23（11）：6-7.

[5] 戴原礼.秘传证治要诀及类方[M].北京：人民卫生出版社，2006：86.

[6] 中华风湿会风湿病学分会.结节性脂膜炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2004，8（4）：253-255.

[7] 章平衡，刘健，谈冰，等.刘健教授从脾论治脂膜炎经验[J].风湿病与关节炎，2014，3（12）：40-42.

[8] 黄春燕，梁峭嵘，梁彤，等.结节性脂膜炎的彩色多普勒血流成像诊断与病理对比分析[J].肿瘤影像学，2014，23（2）：158-159，164.

收稿日期：2016-10-25；修回日期：2016-12-01