腔内三维超声联合临床指标对剖宫产术后子宫切口憩室致子宫异常出血的价值

摘要：目的" 探讨腔内三维超声联合临床指标在剖宫产术后子宫切口憩室致子宫异常出血的价值。方法 收集2017年1月～2023年4月在石河子市人民医院行阴道超声检查的126例剖宫产术后合并子宫切口憩室的患者资料。根据患者剖宫产术后出血情况分为组1（无异常出血，n=72）、组2（异常出血，n=54），所有患者均行阴道超声（二维超声及三维超声）检查。分析比较两组间临床特征（子宫位置、剖宫产次数以及剖宫产缝线方式等）以及子宫切口憩室超声特征（憩室形态、憩室容积、憩室长度、憩室深度以及残余肌层厚度等）的差异，建立基于临床及超声特征的预测模型，探索剖宫产术后合并子宫切口憩室患者子宫异常出血的独立危险因素，并评价此模型的预测价值。结果 两组间剖宫产次数、子宫位置、子宫内膜厚度、憩室深度、憩室长度、憩室容积、憩室比以及残余肌层厚度的差异均有统计学意义（Plt;0.05）；多因素回归分析显示，子宫位置、剖宫产次数、憩室容积、憩室比以及残余肌层厚度是子宫异常出血的独立危险因素（OR=0.087、10.385、4.658、12.892、0.001，Plt;0.05），与各单因素相比，此模型预测子宫异常出血的AUC为0.936，高于各单因素（AUC=0.567、0.705、0.836、0.895、0.870，Plt;0.05），该联合预测模型以-6.28为截断值时，敏感度为87.04%，特异性为91.67%，准确度为89.68%，且与临床诊断结果有良好一致性（Kappa=0.789，Plt;0.001）。结论 子宫位置、剖宫产次数、憩室容积、憩室比以及残余肌层厚度是剖宫产术后子宫切口憩室合并子宫异常出血的独立危险因素，超声及临床特征对预测剖宫产术后子宫切口憩室致子宫异常出血有重要预测价值。

关键词：子宫切口憩室；阴道三维超声；剖宫产术；子宫异常出血

Value of intraluminal three-dimensional ultrasound combined with clinical indicators on abnormal uterine bleeding caused by uterine incision diverticulum after cesarean section

XIAO Li1， QI Huili2， HONG Lei1， XU Sha1， WANG Jixiang3， ZHANG Liangliang1

1Department of Ultrasound， 2Department of Gynecology， 3Department of Trauma and Orthopedics， Shihezi People's Hospital， Shihezi 832000， China

Abstract： Objective To explore the value of three-dimensional ultrasound combined with clinical indicators in uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods From January 2017 to April 2023， the data of 126 patients with uterine incision diverticulum after cesarean section who underwent vaginal ultrasound examination in Shihezi People's Hospital were collected. According to the bleeding after cesarean section， the patients were divided into group 1 （no abnormal bleeding， n=72） and group 2 （abnormal bleeding， n=54）. All patients underwent vaginal ultrasound （two-dimensional ultrasound and three-dimensional ultrasound） examination. The clinical characteristics （uterine location， cesarean section frequency， cesarean section suture method， etc.） To establish a prediction model based on clinical and ultrasound characteristics， to explore independent risk factors for abnormal uterine bleeding in patients with uterine incision diverticulum after cesarean section， and to evaluate the predictive value of this model. Results There were statistically significant differences in the number of cesarean sections， uterine position， endometrial thickness， diverticulum depth， diverticulum length， diverticulum volume， diverticulum ratio， and residual base layer thickness between the two groups （Plt;0.05）， multivariate regression analysis showed that uterine location， cesarean section frequency， diverticulum volume， diverticulum ratio and residual muscle thickness were independent risk factors for abnormal uterine bleeding （OR=0.087， 10.385， 4.658， 12.892， 0.001， Plt;0.05）， compared with each single factor， the AUC of this model for predicting abnormal uterine bleeding was 0.936， which was significantly higher than each single factor （AUC=0.567， 0.705， 0.836， 0.895， 0.870， Plt;0.05）. When -6.28 was the cut-off value， the sensitivity was 87.04%， the specificity was 91.67%， and the accuracy was 89.68%， which was in good agreement with the clinical diagnosis results （Kappa=0.789， Plt;0.001）. Conclusion Uterine location， number of cesarean sections， volume of diverticulum， ratio of diverticulum and thickness of residual muscle layer are independent risk factors for uterine incision diverticulum combined with abnormal uterine bleeding after cesarean section. Abnormal uterine bleeding caused by incisional diverticulum has important predictive value.

Keywords： uterine incision diverticulum; vaginal three-dimensional ultrasonography; cesarean section; abnormal uterine bleeding

收稿日期：2023-09-20

基金项目：新疆生产建设兵团重点领域科技攻关计划（2021AB033）

作者简介：肖" 莉，副主任医师，E-mail： 365872407@qq.com

通信作者：张良良，主任医师，E-mail： 1327613105@qq.com

子宫切口憩室（PCSD）是剖宫产术后子宫异常出血（AUB）最重要的因素之一［1-2］。切口处子宫内膜及平滑肌层组织缺损或愈合不良为其主要病理基础［3］。由于炎症、新生血管形成和/或子宫腺肌症，缺陷内的血液生成也有助于特征性月经模式［4-6］，PCSD作为剖宫产术后远期最常见的并发症，其引起的慢性盆腔疼痛以及放射性性交痛严重影响患者生活质量，严重的PCSD可导致子宫异常出血、继发性不孕甚至子宫破裂等［7］。早期准确诊断以及科学、个体化的PCSD临床干预是有效预防剖宫产术后不良并发症发生的关键［8］。阴道超声无创、便捷，可直观显示PCSD解剖特征及与周边组织关系，尤其阴道三维超声（TVUS）对于立体、可视化观察PCSD内部空间结构有明显优势［9-10］。目前TVUS评估PCSD出血分险的价值尚需大量研究进一步证实，且部分超声参数对于AUB的影响作用尚存在争议［7-10］。本研究旨在通过观察剖宫产术后PCSD超声特点，建立超声及临床特征联合预测模型，筛选出子宫异常出血的独立危险因素并评价该模型的预测价值，以期为PCSD制定合理治疗方案并客观评估预后以及有效提高剖宫产患者术后生存质量等方面提供参考。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

选取2017年1月～2023年4月在石河子市人民医院行阴道超声检查的剖宫产术后合并子宫切口憩室的126例患者资料，年龄18～42（29.13±6.32）岁，剖宫产次数1～3次，憩室容0.04～3.43 cm3。纳入标准：有剖宫产史并≥1次；符合剖宫产术后憩室超声诊断标准［3-11］；均获得完整的阴道超声图像及临床资料。排除标准：既往有盆腔手术史者；合并子宫腺肌症、子宫内膜癌或其他出血性妇科疾病者；拒绝或不配合阴道超声检查者。根据2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》［12］AUB诊断标准，将PCSD患者分为组1（无异常出血，n=72）和组2（异常出血，n=54）。本研究经新疆生产建设兵团第八师民医院伦理委员会批准（编号：202206701），所有患者均已签署知情同意书。

1.2" 超声检查及图像分析

由具有5年以上妇产超声工作经验的超声科医师对所有患者进行检查并对图像进行分析。采用GE E10、GE E8高端彩色多普勒超声诊断仪（GE，型号：VOLUSON E10、VOLUSON E8，配备RIC5-9-D腔内三维探头，频率5.0～9.0 MHz）。嘱患者排空膀胱，截石位仰卧于检查床，经阴道二维超声观察子宫位置、子宫下段剖宫产手术切口情况、子宫内膜厚度，随后启动TVUS模式，记录PCSD相关超声参数（形态、长度、宽度、深度、PCSD距离宫颈外口距离等），并计算憩室比（憩室深度/憩室深度+残余肌层厚度），采用机器自带的VOCAL软件测量憩室容积。

1.3" 统计学分析

采用SPSS25.0统计软件对数据进行分析。以Shapiro-Wilk法检验数据分布正态性，服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，以是否为AUB为因变量建立ROC曲线，并计算曲线下面积（AUC）；采用Kappa检验对Logistic回归模型预测结果及临床诊断结果的一致性进行检验，Kappa值lt;0.40时一致性较差，0.40≤Kappalt;0.75为一致性一般，Kappa≥0.75时为二者一致性较好。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" 临床资料及超声特征比较

两组间剖宫产次数、子宫位置、子宫内膜厚度、PCSD深度、PCSD长度、PCSD容积、憩室比以及残余肌层厚度，差异有统计学意义（Plt;0.05），剖宫产缝线方式、产时孕周、新生儿体质量、憩室宽度以及憩室距离宫颈外口距离的差异无统计学意义（Pgt;0.05，表1、图1～3）。

2.2" 剖宫产术后患者PCSD超声特征及临床指标预测AUB的多因素分析

单因素分析结果显示，剖宫产次数、子宫位置、子宫内膜厚度、PCSD深度、PCSD长度、PCSD容积、憩室比及残余肌层厚度与AUB关系密切。将以上变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，憩室容积（OR：4.658；95% CI：1.644～13.205）、残余肌层厚度（OR：0.001；95% CI：0.000～0.027）、憩室比（OR：12.892；95% CI：3.548～46.114）、子宫位置（OR：0.087；95% CI：0.009～0.844）以及剖宫产次数（OR：10.385；95% CI：1.688～63.898）是影响剖宫产术后患者子宫异常出血的独立危险因素（Plt;0.05，表2）。

2.3" Logistic回归预测模型的建立及一致性检验

依据多因素Logistic分析结果，建立如下回归方程：Logit（P）=-15.918 +22.262×憩室容积-10.928×残余肌层厚度+9.404×憩室比-2.444×子宫位置+2.340×剖宫产次数。以AUB结果为因变量，各独立影响因素为自变量绘制ROC曲线（图4）。各参数单独预测AUB的AUC（95%CI）分别为：残余肌层厚度：0.870（0.798～0.923）、剖宫产次数：0.705（0.617～0.783）、子宫位置：0.567（0.476～0.655）、憩室容积：0.836（0.760～0.896）、憩室比：0. 895（0.827～0.942），该联合预测模型以-6.28为截断值时，预测AUB的AUC（95% CI）为0.936（0.878～0.972），敏感度为87.04%，特异度为91.67%，准确度为89.68%，阳性预测值为90.41%，阴性预测值为88.68%，均大于各独立因素的AUC（Z=1.880、5.567、7.486、2.838、1.447，Plt;0.05，表3）。该联合预测模型对预测AUB的发生有较高的诊断价值，且与临床诊断结果有良好一致性（Kappa=0.789，Plt;0.001，表4）。

单因素联合多因素回归分析显示，憩室深度、憩室长度、子宫内膜厚度等是AUB的相关影响因素，并非独立危险因素。将以上因素与模型进行对比验证，憩室深度、憩室长度、以及子宫内膜厚度单独预测AUB的AUC（95% CI）分别为0.828（0.750～0.889）、0.617（0.526～0.702）、0.613（0.522～0.698），三者分别联合模型预测AUB的AUC（95% CI）为0.938（0.881～0.973）、0.937（0.880～0.973）、0.936（0.878～0.972），模型与憩室深度、憩室长度以及子宫内膜厚度等单因素组合的 AUC值与模型的差异无统计学意义（Pgt;0.05），即憩室深度、憩室长度以及子宫内膜厚度等干扰因素对于模型评估AUB的发生并无实际意义（表5、图5）。

3" 讨论

剖宫产率的持续增高是全球公共卫生领域关注的重点内容，也是我国生育体系面临的巨大挑战[3]。PCSD是剖宫产术后子宫切口瘢痕处由于肌层变薄、感染或愈合不良而形成的窦道凹陷或腔隙，可导致一系列神经以及生殖系统的功能、器质性异常［4， 13］，故早期准确诊断PCSD并对其引起AUB的风险进行预测评估是后期临床治疗和护理剖宫产术后患者的重要质量控制目标。宫腔镜检查是确诊PCSD的金标准［14-15］，但鉴于其创伤风险以及诸多禁忌证（如子宫大量出血、宫腔狭窄或严重心肺功能不全等等），部分患者的检查实施表现出相对局限性［16］。TVUS空间分辨率高，可重复操作性强，对不能憋尿患者有良好针对性，对准确诊断PCSD有较高敏感度及准确性［17-18］。近年来，国内外大量学者通过观察PCSD超声特征，试图对PCSD与AUB的关系进行分析研究，认为PCSD的确会增加AUB风险［3-4， 18-19］，但具体哪项指标对于AUB的发生起到独立影响作用，结论尚未统一。本研究从多个维度出发，联合相关临床病史，通过建立基于临床、超声特征的联合预测模型，拟探讨AUB的独立危险因素，并对模型的预测价值进行研究分析。

研究表明，PCSD的形成及相关并发症的发生（如出血、子宫破裂，瘢痕处妊娠等）与子宫位置密切相关［20-22］。有学者对241例PCSD患者随访发现，前屈位子宫PCSD患者出血时间明显延长，且在手术干预后期恢复过程中，病程较长，预后较后位子宫不理想［20］；有研究结果则显示后位子宫对于PCSD出血风险的影响更为显著［22］；但也有研究认为，子宫位置与PCSD导致得AUB无相关关系［23］。本研究单因素分析显示，子宫位置在组1和组2中的差异有统计学意义（P=0.031），且经多因素Logistic回归分析证实，后位子宫是AUB发生的独立影响因素（OR=0.087，Plt;0.05）。本研究结果与以上研究出现分歧的可能原因有：首先，子宫在宫腔内的位置会随着体位及周围附属物牵拉的影响而发生改变；其次，膀胱在受检时的充盈程度也可能会影响子宫方位的判断；此外，样本量的差异也可能引起一定的结果偏差。子宫后倾后屈位致使子宫肌层张力明显增加，持续的牵拉作用使剖宫产切口创面黏合力降低，其次，长期的高张力状态不利于新生血管的发育，导致创面愈合延迟或愈合不良，以上因素对憩室的形成提供了病理学基础；此外，子宫处于后位时，经血排出受阻，并蓄积于憩室内，再加上高张力的持续刺激，切口处血管受到牵拉，加大了出血风险。

本研究中，剖宫产次数以及剖宫产切口位置对于AUB的发生也起到独立影响作用。二次剖宫产切口一般多位于原切口位置周围，反复的创口刺激致使局部纤维瘢痕组织增生；此外，由于子宫前壁上缘肌层短厚，富含毛细血管，有助于切口愈合，而下缘肌层薄长，滋养血管相对稀少，切口位置越靠近下缘，残留的正常肌层越短，切口处肌层对合不良及缺血坏死几率越高［9］。一项前瞻性研究结果显示，169例PCSD患者中，近50%的产妇都合并二次以上剖宫产史，且伴有不同程度的出血 14］，以上结论在其他研究［3， 24-25］中也得到了充分证实。

研究结果显示，PCSD长度、宽度、深度以及容积与AUB有明显正向关系［3， 25-26］。而本研究单因素联合多因素分析结果中，只有PCSD容积以及憩室比（深度/深度+残余肌层厚度）是AUB的独立危险因素，PCSD深度与长度虽然在AUB的发生过程中起到一定影响作用，但并非独立影像因素。憩室容积是PCSD多个切面或不同立体方位综合测算的最终结果，且受PCSD各径线大小的直接影响，因此，PCSD容积对于反应PCSD整体空间分布以及立体解剖结构更为客观、全面。

本研究通过综合分析剖宫产术后患者的临床特征以及PCSD的超声特征发现，AUB的发生是一个受多种因素影响的复杂的多机制过程，子宫位置、剖宫产次数、残余肌层厚度、PCSD容积以及憩室比是影响AUB发生的独立危险因素，联合以上指标建立模型，发现此模型对于AUB的预测具有较好效能，AUC（95% CI）为0.936（0.878～0.972），且与临床诊断结果有良好一致性（Kappa=0.789，Plt;0.001）。

然而，本研究亦存在一定局限性：本研究为单中心、小样本、观察性非随机对照研究；其次，由于超声检查的局限性以及操作者的主观性，可能会造成部分小的憩室容积估测稍有偏差。

综上， 剖宫产术后患者临床指标及PCSD超声特征可以预测剖宫产术后子宫异常出血；阴道超声对于剖宫产术后尤其合并PCSD患者的预后评估独具优势；联合预测模型对预测子宫异常出血有重要价值。

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（编辑：林" 萍 ）