基于倾向性评分匹配法分析单纯型乳腺黏液癌超声特征

摘要：目的" 通过倾向性评分匹配分析单纯型乳腺黏液癌超声特征，提高对其诊断准确率。方法" 回顾性纳入佛山市第一人民医院在2019年3月～2022年8月术后病理为单纯型乳腺黏液癌的女性患者47例（年龄54.6±14.5岁）作为研究对象，并收集同期手术病理为乳腺纤维腺瘤的患者550例（年龄38.8±9.7岁）作为对照组。采用倾向性评分匹配分析调整基线差异，比较单纯型乳腺粘液癌组和乳腺纤维腺瘤组的临床特征、超声特征和BI-RADS分类。结果" 倾向性评分匹配后两组患者年龄、肿物大小、肿物位置比较差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。单纯型乳腺黏液癌组肿物表现为无包膜、边缘不光整、内部以实性低回声或混合回声为主、肿物内部有血供，与乳腺纤维腺瘤组相比差异有统计学意义（Plt;0.05）。单纯型乳腺粘液癌组BI-RADS 4类及以上有87.2%（41/47），而乳腺纤维腺瘤组仅为61.7%（29/47），单纯型乳腺黏液癌组BI-RADS 4类及以上发生率高于乳腺纤维腺瘤组（P=0.005）。单纯型乳腺黏液癌组超声提示5例腋窝淋巴结转移，最后均得到病理证实。结论" 根据BI-RADS词典，部分超声征象有助于及早识别单纯型乳腺黏液癌，避免误诊，从而为临床个性化治疗及评估患者预后情况提供依据。

关键词：单纯型乳腺黏液癌；纤维腺瘤；倾向性评分匹配；超声特征；BI-RADS词典

Sonographic features in pure mucinous breast carcinoma through propensity score matching analysis

FANG Qin， HUANG Weijun， YE Jieyi， QIU Yide， HE Yanping， JI Xiaodan， FANG Jieying

Department of Medical Ultrasound， the First People's Hospial of Foshan， Foshan 528000， China

Abstract： Objective To explore the sonographic features in pure mucinous breast carcinoma （PMBC） by propensity score matching analysis. Methods Fourty-seven female patients （age at 54.6±14.5 years old） with PMBC were retrospectively enrolled in the First People's Hospital Foshan from March 2019 to August 2022 as the research object， and 550 patients （average age 38.8±9.7 years） with breast fibroadenoma （BF） were enrolled as the control group in the same time. The propensity score matching analysis was performed to adjust the baseline differences， and the clinical characteristics， sonographic features and BI-RADS category were compared between the PMBC and BF groups. Results There was no significant difference in age， tumor size and tumor location between the two groups after propensity score matching （Pgt;0.05）. Absence of tumor capsule， not circumscribed tumor margin， mixed echoic with cystic and solid component， and internal blood flow were significantly more frequent in PMBC group than in BF group （Plt;0.05）. The incidence of BI-RADS category 4 or above was 87.2% （41/47） and 61.7% （29/47） in PMBC and BF group， respectively. The incidence of BI-RADS category 4 or above was significantly higher in PMBC group than BF group （P=0.005）. Five cases with axillary lymph node metastasis confirmed by pathology were detected on ultrasound in PMBC group. Conclusion The sonographic features can help early identification of PMBC and avoid misdiagnosis， so as to provide basis for clinical personalized treatment and evaluation of patient prognosis.

Keywords： pure mucinous breast carcinoma; fibroadenoma; propensity score matching; sonographic features; BI-RADS dictionary

收稿日期：2023-06-19

基金项目：佛山市“十四五”医学高水平重点专科建设项目（FSGSP145037）

作者简介：方" 芹，硕士，Email： 923357896@qq.com

通信作者：黄伟俊，博士，Email： hwjun1716@163.com

乳腺黏液癌是一种少见的特殊类型乳腺癌，占所有乳腺癌的1%～4%［1-2］ ，单纯型乳腺黏液癌是指细胞外黏液占肿瘤细胞的90%以上，而同时混合有其他类型乳腺癌称为混合型乳腺黏液癌。单纯型乳腺黏液癌预后相对较好，局部淋巴结累及和远处转移发生率低，混合型乳腺黏液癌通常预后较差，类似浸润性癌［3］ 。单纯型乳腺黏液癌由于黏液成分占比高，肿瘤细胞和纤维组织少［4-5］ ，超声特征与乳腺纤维腺瘤多有重叠，鉴别诊断困难，易致误诊漏诊，影响患者预后。既往研究多数为分析单纯型乳腺黏液癌影像特征［6-9］ ，鲜有文献在排除患者年龄和肿物大小的影响因素后对单纯型乳腺黏液癌和乳腺纤维腺瘤进行鉴别诊断。本研究拟通过倾向性评分匹配分析单纯型乳腺黏液癌与乳腺最常见良性肿瘤乳腺纤维腺瘤两者超声特征的差异，总结单纯乳腺黏液癌的超声特征，提高对其诊断准确率。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

选取佛山市第一人民医院于2019年3月～2022年8月手术治疗的乳腺肿物患者。纳入标准：术前接受了超声检查者；术后病理确诊为单纯型乳腺黏液癌或乳腺纤维腺瘤者；临床资料完整者。排除标准：微创手术者；术前接受过放化疗或内分泌治疗者；既往有乳腺恶性肿瘤病史者。最终纳入单纯型乳腺黏液癌组47例患者（年龄54.6±14.5岁）、乳腺纤维腺瘤组550例患者（年龄38.8± 9.7岁）。本研究已获得本院伦理委员会批准[伦审研（2023）第167号]，并豁免患者知情同意。

1.2" 研究方法

从超声工作站中导出超声图像，由2位具有5年以上工作经验超声医师对照BI-RADS词典对所有病例的超声图像进行阅片，任何分歧均协商后达到统一。

评估病例肿物以下超声特征：位置（肿物左右位置和象限位置）、最大长径、形态（椭圆形、不规则形）、方位（平行位、非平行位）、边缘[光整、不光整（包括模糊、成角、微小分叶及毛刺）]、内部回声（低回声、等回声、高回声、囊实性混合回声）、后方回声特征（无变化、增强、衰减）、钙化（肿块内钙化、肿块外钙化、导管内钙化）、血供特征（中央型、周围型）。

对腋窝淋巴结进行分析，当淋巴结呈圆形而非椭圆形（长轴-短轴比lt;1.5），或淋巴门结构消失，或皮质明显偏心性增厚，或存在中央性坏死时，超声诊断为腋窝淋巴结转移。

1.3" 统计学分析

使用SPSS22.0进行统计分析，研究中符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验（不符合卡方检验条件者使用Fisher确切概率法）。为平衡2组患者之间的一般资料特征，采用倾向评分匹配法，可最大限度将回顾性研究资料调整得接近随机性研究，设置Caliper值为0.02进行1：1样本匹配，将年龄、肿物位置和肿物大小几个变量用于计算倾向得分的模型中进行样本配对。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1" 两组匹配前后临床资料对比

单纯型乳腺黏液癌组患者年龄、肿物大小高于乳腺纤维腺瘤组，差异有统计学意义（Plt;0.05），两组肿物在左右位置、象限位置上差异无统计意义（Pgt;0.05）。单纯型乳腺黏液癌组和乳腺纤维腺瘤组共有47对匹配成功（图1）。匹配后2组年龄、肿物大小、肿物位置差异无统计学意义（Pgt;0.05，表1～2）。

2.2" 匹配后两组超声征象对比

在肿物边缘、内部回声、血供上单纯型乳腺黏液癌组与纤维腺瘤组间差异均有统计学意义（Plt;0.05）。单纯型乳腺黏液癌多表现为形态规则、平行位、边缘不光整、内部以实性低回声或混合回声为主、肿物内部有血供（图2、表3）。

2.3" 两组BI-RADS分类对比

单纯型乳腺粘液癌组BI-RADS分类级别高于纤维腺瘤组，其中BI-RADS 4类以上有87.2%（41/47），而纤维腺瘤组仅为61.7%（29/47），差异有统计学意义（P=0.001，表4）。

2.4" 两组淋巴结检出情况对比

单纯型乳腺黏液癌组超声提示5例腋窝淋巴结转移，最后均得到病理证实。乳腺纤维腺瘤组超声未提示腋窝淋巴结异常。

3" 讨论

浸润性导管癌是乳腺癌最常见病理类型，呈浸润性生长，具有形态不规则，边缘不整呈毛刺征或蟹足征，非平行位，内部回声不均、可见微钙化，后方回声衰减等典型恶性病变声像特征［10］ 。乳腺黏液癌是乳腺癌的一种特殊病理类型，分为单纯型和混合型。混合型黏液癌是黏液癌和浸润性癌并存，使其具备浸润性导管癌部分声像图特征［11］ ，诊断相对容易。单纯型乳腺黏液癌不具备浸润性生长特点，其以肿瘤细胞分泌大量的粘液为其病理组织学特点，使得肿瘤多呈膨胀性生长［4， 5］ ，表现为形态规则、低回声、后方回声增强。单纯型黏液癌与纤维腺瘤两者在声像图上有多相似之处，较易误诊，超声检查是诊断乳腺疾病的重要手段之一，因此，提高两者的鉴别诊断具有重要的临床意义。

乳腺黏液癌多发生于绝经后或围绝经期妇女［12-13］ 。研究表明，随年龄增长，乳腺黏液癌发病率上升。纤维腺瘤多发生育龄期妇女，其发病年龄远小于乳腺黏液癌。有文献证实，肿物大小和年龄具有相关性，年龄越大，检出肿物的体积越大［14］ ，可能与黏液癌呈缓慢生长的特性有关［15］ ，乳腺纤维腺瘤更是生长缓慢，甚至随年龄增长病灶可出现退化体积缩小［16］ 。本研究在匹配前，黏液癌组发病年龄明显高于纤维腺瘤组（54.6±14.5岁vs 38.8±9.7岁），黏液癌组肿物最大直径明显大于纤维腺瘤组（35.1±32.8 mm vs 23.2±14.0 mm，Plt;0.05），这与既往文献报道相一致。患者的年龄和病灶大小虽然都有助于鉴别诊断单纯型黏液癌和纤维腺瘤，但是其特异性不高，并不能增强诊断信心，现有鉴别诊断两者的文献［6-7］ 均未剔除患者年龄和病灶大小后再进行鉴别诊断。

在本研究中，通过倾向性评分匹配分析，匹配对于诊断特异性不高因素（患者年龄、病灶大小、病灶位置），仅从声像图特征去鉴别诊断单纯型黏液癌和纤维腺瘤。匹配后两组肿物在边缘、内部回声、血供等方面比较，差异有统计学意义（均Plt;0.05）。乳腺黏液癌的病理组成决定了它的超声特征［4-5］ ，乳腺黏液癌间质及细胞质内含大量黏液，对周围组织产生推挤压迫，肿瘤呈现膨胀性生长，形态规则，边缘的清晰，当肿瘤内部癌组织生长速度不一致时，肿瘤内黏液对肿瘤各个方向产生不同张力，使病灶边缘呈现分叶状，研究也证实病灶越大越易出现分叶状［14］ 。癌细胞呈小团块状或巢状漂浮在黏液中，由于分布形式不同，造成了病灶内部结构呈不均质型，超声上表现为病灶内部回声不均匀，当黏液局部聚集过多时则形成超声上可被检出的无回声区，病灶呈现囊实性改变。已有研究同样证实乳腺黏液癌中有36.4%的病变表现为囊实性成分的复杂肿块［12］ ，随着病灶增大，其伴囊性区域的发生率增加［13］ 。乳腺纤维腺瘤同样呈现膨胀性生长，但有清晰可见的包膜，不同于单纯型乳腺黏液癌边缘多呈分叶状，其次乳腺纤维腺瘤内部为致密纤维成分，内部回声较均匀，较少内部出现囊性坏死区域。由于乳腺良恶性肿瘤在生长方式和代谢过程中均存在差异，也导致肿瘤内部和周围血流分布及血流动力学等方面的不同。恶性肿瘤细胞能分泌血管生成因子，刺激形成大量肿瘤新生血管，并相互易形成异常吻合，使得新生血管外形不规则、走向迂曲、粗细不一，使得单纯型乳腺黏液癌内部血供丰富，且血管大多走行迂曲不规则，也有研究认为单纯型乳腺黏液癌血流信号较乳腺纤维腺瘤丰富，且其阻力指数gt;0.7［7］ ，与本研究结果一致。

单纯型乳腺黏液癌组BI-RADS分类级别明显高于乳腺纤维腺瘤组，其中BI-RADS 4类以上有87.2%（41/47），而乳腺纤维腺瘤组仅为61.7%（29/47），差异有统计学意义（Plt;0.05），在本组数据中，由于单纯型黏液癌具备一些非良性征象，如边缘有浅分叶、毛刺，内部呈囊实性混合回声及肿物内血供丰富，使得医师在读图时给出较高的分类。而纤维腺瘤组诊断为3类的仅38.3%（18/47），分析原因可能是通过倾向性评分匹配后纤维腺瘤组的年龄为51.3±10.3岁，根据BI-RADS分类要求，即使肿物没有明显恶性征象，首诊时年龄大于40岁，也需分为BI-RADS 4类，这也显示了本研究的针对性，剔除年龄和肿物大小的影响因素，仅从声像图上鉴别诊断单纯型乳腺黏液癌和乳腺纤维腺瘤。

本组数据中单纯乳腺黏液癌组腋窝淋巴结转移率为10.6%（5/47），与文献［17-19］ 报道相符，低于非特殊类型乳腺癌腋窝淋巴结转移率，考虑可能与黏液带中大量黏液阻止肿瘤细胞浸润有关［17］ 。

本研究也存在一些局限性：首先，本研究为单中心的研究，单纯型乳腺黏液癌的样本量偏小，研究的结果还需要多中心、大样本研究去验证；其次，仅分析二维及彩色超声特征，未纳入超声新技术如超声造影、超声弹性成像等声像图特征，仍待进一步研究。

综上所述，乳腺黏液癌的病理组成决定了它的超声特征，根据BI-RADS词典，边缘不光整伴内部较丰富血供的囊实性混合回声乳腺肿块，首诊时BI-RADS分类应在4类及以上，并及时进行病理组织学活检，避免延误诊断，从而为临床个性化治疗及评估患者预后情况提供依据。

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（编辑：林" 萍）