不同方法治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床观察及效果分析

杨学敏

【摘要】 目的 探讨不同方法治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）的临床效果， 并加以分析。方法 回顾性分析57例CSP患者的临床资料。结果 53例患者清宫前使用甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮治疗， 45例清宫后3 d内顺利出院， 成功率为84.9%；2例因术前B超提示妊娠囊直径>6 cm， 子宫下段厚度<2 mm， 予行阴式瘢痕妊娠切除术同时行刮宫术， 手术过程顺利， 术后4 d出院；2例因术前辅助检查提示浆膜层不连续， 不排除植入膀胱可能， 予术前使用MTX、米非司酮后行开腹手术顺利切除瘢痕妊娠组织。结论 治疗CSP的方法有多种， 清宫术前使用MTX、米非司酮是治疗瘢痕妊娠的有效方法， 但需要根据CSP的分型、症状的严重程度等做出合适的选择。

【关键词】 瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；剖宫产术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.055

子宫下段剖宫产术后CSP指受精卵着床于剖宫产瘢痕处， 是一种特殊类型异位妊娠。近年随着剖宫产数量及剖宫产率的增加， 瘢痕妊娠发病率呈上升趋势。随着阴道超声和彩色血流多普勒的发展， 越来越多的 CSP病例被报道出来， 甚至有文献认为发生率高达6.1%[1]。CSP存在潜在子宫破裂和大出血的风险， 其并发症凶险且胎盘容易侵袭膀胱和深部组织， 一般推荐妊娠早期尽早终止妊娠， 终止妊娠的方法包括保守治疗（药物治疗）、手术治疗及联合治疗（药物治疗联合手术治疗、介入治疗联合手术治疗）等， 治疗方法的选择很大程度上取决于症状的严重程度、人绒毛膜促性腺激素（HCG）的水平及医务工作者的业务水平。近年认为CSP的分型是治疗方式选择的重要依据。MTX、米非司酮是治疗CSP的常用药物， 但由于单纯保守治疗成功率低、住院时间长[2]， 本研究中治疗CSP主要采取联合治疗的方式， 对57例CSP患者的临床疗效进行回顾分析。现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2014年 1月～2015年12月东莞市妇幼保健院住院诊治的57例CSP患者的临床资料， 年龄22～39岁， 平均年龄（28.9±3.5）岁 ；距前次剖宫产时间16个月～7年， 平均（19.7±21.4）个月；10例有2次剖宫产史， 2例有3次剖宫产史。其中54例有停经史， 3例因为哺乳期月经未完全恢复而无明显停经史； 33例患者有停经后阴道不规则流血， 均少于月经量。血HCG值为800～280000 mIU/ml。均符合超声诊断标准：①宫腔与颈管内均未见孕囊， 可见内膜线；②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁与膀胱之间， 子宫下段肉壁肌层变薄或连续性中断； ④彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环状血流信号， 脉冲多普勒显示高速低阻血流信号， 与正常早期妊娠血流相似；⑤附件区未探及包块， 均无明显盆腔积液。CSP分为Ⅰ型 ：瘢痕处子宫浆肌层最薄处>3 mm；Ⅱ型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处为1～3 mm， 胎囊包块不凸或略凸向膀胱；Ⅲ型：瘢痕处肌层厚度<1 mm， 包块明显突向膀胱 [3]。

2 结果

2. 1 53例患者B超引导下清宫前3 d使用MTX联合米非司酮治疗， 45例清宫后3 d内顺利出院， 成功率为84.9%；5例清宫时发觉胎物与子宫下段粘连紧密， 术后予MTX保守治疗成功， 其中3例术后约1个月行宫腔镜术切除残留物， 均成功治愈；3例清宫时出血较多， 约500～700 ml， 予钳夹宫颈止血， 同时使用药物缩宫素、垂体后叶素等止血， 1例因出血难以止住， 急诊行开腹手术切除子宫下段瘢痕妊娠组织， 2例

出血逐渐减少， 术后予保守治疗成功1例、因胎物残留宫腔镜手术治愈1例。

2. 2 2例因术前B超提示妊娠囊直径>6 cm， 子宫下段厚度<2 mm， 孕囊周围血流信号丰富， 妊娠囊明显突向膀胱， 予行阴式瘢痕妊娠切除术同时行刮宫术， 手术过程顺利， 术后4 d出院。

2. 3 2例因术前B超、磁共振（MR）辅助检查提示浆膜层不连续， HCG>10万mIU/ml， B超可见心血管搏动， 不排除绒毛植入膀胱可能， 予术前肌内注射MTX 50 mg/m2、米非司酮150 mg顿服后次日行开腹手术顺利切除瘢痕妊娠组织。

3 讨论

一般认为剖宫产手术改变了子宫的生理解剖结构， 切口处肌层、内膜破坏， 瘢痕组织增生， 内部血液供应少， 受精卵在此着床、生长， 为了获得充足的营养， 其可能侵入子宫肌层发生植入， 甚至穿透子宫浆膜层植入膀胱[4]。瘢痕组织也能帮助受精卵的植入， 子宫肌层和纤维组织形成的瘢痕凹陷可广泛地包绕孕囊 [5]。

目前临床上治疗方法包括：①药物保守治疗：多采用MTX联合米非司酮， MTX是一种叶酸拮抗剂， 可以干扰 DNA合成及细胞分裂， 从而起到杀胚作用。米非司酮与内源性孕酮竞争受体， 可导致内源性前列腺素释放， 增加子宫肌对前列腺素敏感性， 可作用于下丘脑、垂体， 使黄体萎缩而起到杀胚作用。MTX联合米非司酮应用CSP的药物保守治疗有较好的临床疗效， 但使用 MTX治疗缺点是治疗周期长， 需反复抽血和B超检查， HCG 下降至正常需2～8周， 且无法完全避免大出血的发生， 不能修复瘢痕处的缺陷。②手术治疗：对于Ⅰ型CSP可药物治疗后在超声监护下行清宫术；手术治疗包括病灶切除术， 如开腹是传统的手术术式， 效果确切， 但切口较大， 恢复时间长。腹腔镜对于手术技巧、手术水平要求较高， 适用于病情稳定、孕囊凸向腹腔和膀胱生长的患者。谢洪哲等[6]报道， 中山大学附属第一医院采用经阴道切除子宫瘢痕妊娠取得成功， 效果显著， 术后恢复快， 可修补子宫切口缺陷， 对防止术后瘢痕憩室有益；文献报道[7]阴式手术对于妊娠组织穿透子宫浆膜层、植入膀胱也有确切的疗效。③介入治疗联合清宫术或宫腔镜电切术：Rosch等于1972年首次报道应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功之后， 此微创技术逐渐应用于妇产科疾病。范光升等[8]对15例CSP患者先行子宫动脉栓塞术， 术后24～48 h内在腹腔镜监视下行清宫术， 手术过程顺利。④联合治疗：本院开展的53例患者采用B超引导下清宫前3 d使用MTX联合米非司酮治疗， 治愈率高， 是一种确切可行的方法， 但有赖于合理的掌握指征[9-11]。

CSP发生机制可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损等有关， 剖宫产术后CSP的发病随剖宫产率的增高而呈上升趋势， 降低剖宫产率、做好避孕是预防CSP的关键[12， 13]。对于有剖宫产史妇女， 如有生育要求， 最好相隔2年再怀孕；除剖宫产外， 导致子宫内膜损伤形成瘢痕的手术还有子宫肌瘤剔除、人工流产、节育器嵌钝、盆腔感染等。CSP并发症的预防应做到早诊断、早到有资质的医院治疗， 要选择恰当的治疗方案、指导患者采取合理避孕[14]。有子宫瘢痕史的高危孕妇， 在妊娠早期应进行阴道超声检查， 一旦明确诊断， 及时终止妊娠， 术后加强避孕， 积极维护女性生殖健康。

本研究结果显示， 53例患者清宫前使用MTX联合米非司酮治疗， 45例清宫后 3 d内顺利出院， 成功率为 84.9%；2例因术前 B超提示妊娠囊直径 >6 cm， 子宫下段厚度 <2 mm， 予行阴式瘢痕妊娠切除术同时行刮宫术， 手术过程顺利， 术后 4 d出院；2例因术前辅助检查提示浆膜层不连续， 不排除植入膀胱可能， 予术前使用MTX、米非司酮后行开腹手术顺利切除瘢痕妊娠组织。

综上所述， 清宫术前使用MTX、米非司酮是治疗瘢痕妊娠的有效方法， 但需要根据 CSP的分型、症状的严重程度等做出合适的选择。

参考文献

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[收稿日期：2016-02-26]