MoCA量表在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者术后早期认知功能中的应用

胡琼霜 李冬眉 杨佳佳 许珍珍

[摘要] 目的 探索蒙特利爾认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表在动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者术后早期认知功能中的应用。方法 选取2021年11月至2022年5月在温州医科大学附属第一医院神经外科住院的181例aSAH患者的临床资料，采用MoCA量表评估患者术后各维度得分情况。以性别、年龄、受教育程度、高血压、责任动脉瘤内径、Hunt-Hess分级、手术方式等为变量，研究其与MoCA量表各维度得分的关系。采用Logistic回归分析探讨低分维度与术后认知功能的影响因素。结果 认知功能正常（≥26分）61例（36.31%）。语言维度的多因素分析结果示：受教育程度、年龄、手术方式、Hunt-Hess分级等在是否发生认知功能障碍中的比较，差异有统计学意义（P<0.05）；延迟记忆的多因素分析结果示：受教育程度、Hunt-Hess分级、酗酒、脑卒中家族史、手术方式等在是否发生认知功能障碍中的比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 aSAH患者术后早期认知功能障碍发生率高；语言、延迟记忆维度分数最低；低文化背景、高龄、开颅方式、Hunt-Hess高分级等更易造成语言及延迟记忆受损。

[关键词] 认知量表；颅内动脉瘤；认知功能

[中图分类号] R605    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.018

Application of MoCA scale in early postoperative cognitive function of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

HU Qiongshuang， LI Dongmei， YANG Jiajia， XU Zhenzhen

Nursing Unit of 351 Ward of Neurosurgery， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the application of the Montreal cognitive assessment （MoCA） scale in the early postoperative cognitive function&nbsp;of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH）. Methods The clinical data of 181 patients with aSAH hospitalized in Department of Neurosurgery， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from November 2021 to May 2022 were collected， and the scores of each dimension of the patients were evaluated using MoCA scale; Using gender， age， educational level， hypertension， responsible aneurysm diameter， Hunt-Hess grade， and surgical method as variables， the relationship between these factors and the scores of each dimension of the MoCA scale was studied. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of low score dimensions and postoperative cognitive function. Results 61 cases （36.31%） had normal cognitive function （≥ 26 points）. The results of multifactorial analysis of language dimensions showed that there was a statistically significant difference in the comparison of educational background， age， surgical method， Hunt-Hess grade， and the presence or absence of cognitive dysfunction （P<0.05）; The results of multifactor analysis of delayed memory showed that there was a statistically significant difference in the occurrence of cognitive dysfunction among educational background， Hunt-Hess classification， alcoholism， family history of stroke， and surgical methods （P<0.05）. Conclusion The incidence of early postoperative cognitive dysfunction in patients with aSAH is high; The scores of language and delayed memory were the lowest; Low cultural background， advanced age， craniotomy methods， and high Hunt-Hess scores are more likely to cause damage to language and delayed memory dimensions.

[Key words] Cognitive scale; Intracranial aneurysm; Cognitive function

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%，颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%）[1]。随着现代医学的不断发展，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者死亡率逐渐降低，但患者救治成功后，由于出血影响，很多患者对外界的感知力、适应力均受到不同程度的影响，相应地认知障碍的发生率也随之上升[2]。本研究通过分析蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表中低分维度的影响因素，旨在为患者后期进行针对性干预提供理论依据。

1  资料与方法

1.1  调查对象

选取2021年11月至2022年5月在温州医科大学附属第一医院神经外科住院的181例aSAH患者。所有患者均知情同意并自愿参加本研究。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：KY2021-154）。

纳入标准：①年龄18～75岁；②入院后经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确诊为颅内动脉瘤；③术后3～14d的患者（全麻术后3d麻醉药基本代谢，机体康复，认知功能逐渐恢复[3]）；④发病前无明显语言、行为异常，无神经功能障碍；⑤无开颅手术史；⑥入院时Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级；⑦入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS评分）9分以上。排除标准：①其他原因引起的脑出血；②既往存在神经功能缺损或精神障碍；③重大颅脑疾病或语言障碍经开颅治疗者；④因头痛剧烈无法参与调查者；⑤伴肝功能不全等疾病者。

1.2  调查方法

1.2.1  调查工具  ①一般资料调查表。a.基本资料：性别、年龄、文化程度等；b.行为特征：吸烟、酗酒、睡眠情况；c.疾病相关资料：是否合并高血压、糖尿病等，Hunt-Hess分级、手术方式、责任动脉瘤内径、责任动脉瘤部位等。②MoCA量表。包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向等8个方面共30项，每项1分总分30分；≥26分为认知正常，得分越高说明认知功能越好。纠正文化偏倚：对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分。该量表Cronbach’s α系数为0.818，说明MoCA具有良好的内部一致性，显示拟合良好，说明MoCA结构合理[4]。

1.2.2  资料收集  由3名经过认知评估培训的神经外科医生，在患者麻醉后且头痛相对缓解、能够配合的时间内用问卷星收集资料。Hunt-Hess分级由研究者根据发病后是否有头痛、颈项强直、颅神经麻痹、倦睡、意识模糊等进行分级。手术方式、责任动脉瘤内径、责任动脉瘤部位等由手术主刀医生或助手录入，研究者仔细阅读电子病历并从中获取资料。

1.3  统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。将单因素分析P<0.05的变量作为自变量，以是否发生认知障碍为因变量，采用Logistic回归分析探討认知障碍的高危因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料

本研究共调查181例aSAH患者，剔除13例资料不完整者共纳入168例患者。患者年龄18～75岁，平均（54.89±11.79）岁。责任动脉瘤为交通动脉瘤82例（48.81%），颈内动脉瘤30例（17.86%），大脑中动脉瘤35例（20.83%），大脑前动脉瘤9例（5.36%），其他部位动脉瘤12例（7.14%）。根据MoCA得分，认知功能正常（≥26分）61例（36.31%），见表1。

2.2  MoCA各维度得分情况

MoCA量表共分为视空间与执行、命名等8个认知维度（记忆维度不占分），各维度得分情况见表2；各维度在是否发生认知障碍患者中的比较见表3。

2.3  语言维度的因素分析结果

2.3.1  语言维度的单因素分析结果  脑卒中家族史、高血压、手术方式、受教育程度、年龄、Hunt-Hess分级在是否发生认知功能障碍中的比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.3.2  语言维度的多因素分析结果  受教育程度、年龄、手术方式、Hunt-Hess在是否发生认知功能障碍中的比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.4  延迟记忆的影响因素分析结果

2.4.1  延迟记忆的单因素分析结果  脑卒中家族史、吸烟、酗酒、高血压、手术方式、受教育程度、年龄、Hunt-Hess分级等在是否发生认知功能障碍中的比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

2.4.2  延迟记忆的多因素分析结果  受教育程度、Hunt-Hess分级、酗酒、脑卒中家族史、手术方式在是否发生認知功能障碍中的比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

3  讨论

3.1  aSAH患者术后早期认知水平有待提高

aSAH后认知障碍发生率为0～76%，严重影响患者的工作与生活[1，5]。国内外研究显示，aSAH后急性期的认知障碍发生率高达50%，这可能与暂时性的亚急性白质异常有关[6-7]。aSAH患者认知障碍发生率呈先增高、后降低的特点，在术后2周发生率达到峰值；若早期积极进行针对性康复治疗，6个月开始改善，1年以上明显改善[8]。本研究中，术后早期认知障碍发生率为63.69%，表明aSAH患者术后早期认知障碍发生率高，与国内外研究结果一致。

3.2  MoCA量表中语言及延迟记忆认知维度得分低

有文献指出，延迟记忆认知维度得分最低，其中言语记忆和视觉记忆是最常见的认知受损领域，发病率分别为14%～61%、14%～49%[9]。本研究发现MoCA量表认知维度中，语言及延迟记忆认知维度得分相对较低，其中语言维度为1.23分（总分3分），延迟记忆维度为2.61分（总分5分）。这与李云飞等[10]研究结果一致，分析其原因可能与原发性机械性损伤及继发性脑缺血有关[11]。动脉瘤破裂，血液流入蛛网膜下腔，常累及大脑皮层、裂孔池等多个脑叶，而语言中枢位于优势大脑半球的大脑皮层，进而引起颅内压升高，以阻止继续出血；后者可引起对脑组织和脑血管的机械性压迫，引起弥漫性脑缺血缺氧、脑水肿、脑灌注压下降、脑血管痉挛和代谢障碍，而出现语言、延迟记忆、注意、视空间与执行功能、命名、抽象、定向等认知的下降。

3.3  语言维度及延迟记忆认知维度的影响因素

受教育程度越高认知功能衰退越慢，低文化背景更易发生认知障碍，可能是因为低文化水平智能储备不高，增加了认知障碍的易感性[12]。文化程度越高的患者对疾病的了解程度可能更高，治疗依从性也可能更高，更容易接受认知干预，认知功能损害程度可能越轻。在本研究的认知障碍人群中，文化程度低（接受义务教育时间<6年）占75.70%。因此，建议对文化程度为小学及以下的aSAH患者常规开展认知功能筛查，及早对其开展预防及早期干预。干预可从基本感官教育开始，如引导患者发音、言语、注意、记忆等，早期康复使获得有利结局的机会增加一倍以上[12]。

Hunt-Hess分级影响预后的重要性已得到公认，分级愈高，预后越差，多数研究发现Hunt-Hess分级是aSAH患者发生认知障碍的独立危险因素。Hunt-Hess分级越高的患者术后的认知功能普遍较分级低的患者差[13]。本研究中，Hunt-Hess分级是aSAH患者术后早期认知功能的主要影响因素，可能是因为Hunt-Hess分级与脑血管痉挛程度有关。一般Hunt-Hess分级越高，脑血管痉挛程度越重，脑部缺氧、缺血也越严重，引起脑部继发性损伤，从而导致认知功能障碍。因此aSAH患者应早期使用防止血管痉挛的药物，如钙离子拮抗剂尼莫地平，从而缓解脑供血不足的症状[14]。

开颅夹闭术通过开颅方式使游离动脉瘤夹闭，并利用永久性动脉瘤夹闭术等使动脉瘤的血流供应阻断，获得理想治疗效果。虽然其价格较血管内治疗便宜，但其手术风险大、并发症多，对患者认知功能的影响较大，特别是在记忆力、注意力、语言流畅性、意识反应速度等方面，这可能与动脉瘤夹闭术中损伤额叶前部、手术牵拉时间长有关[15]。介入栓塞已成为治疗颅内aSAH的一种常用且重要的方法，且已被许多医疗工作者和患者所认可。该手术特点是创口小、手术周期短、患者术后恢复快。医护人员应充分告知患者两种手术方式的利弊，帮助其选择适宜的手术方式。

综上，本研究中aSAH患者术后的认知功能障碍的发生率较高，其中语言维度、延迟记忆维度更容易受损，提示受教育程度、开颅方式、Hunt-Hess等是其影响因素。临床医护人员应积极对认知功能障碍风险高的aSAH患者进行早期认知功能筛查，对认知功能障碍患者及早开展针对性干预，以预防、降低术后认知功能障碍的发生，提高该类患者的生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–03–19）

（修回日期：2024–01–04）