合并胃癌的急性缺血性脑卒中患者的抗血小板治疗有效性及安全性研究

吕水清 朱德斌 姚林华 闵晶晶

[摘要] 目的 探討合并胃癌的急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者应用阿司匹林抗血小板治疗的有效性及安全性。方法 回顾性分析2018年1月至2022年10月在湖州市第一人民医院住院治疗的89例合并胃癌的AIS患者的临床资料。根据是否进行抗血小板治疗，将患者分为治疗组59例和未治疗组30例，比较两组患者的临床特点和预后情况，并分析合并胃癌的AIS患者抗血小板治疗并发消化道出血的临床特点及影响因素。结果 治疗组患者的年龄小于未治疗组，且既往多有抗血小板治疗用药史、高血压病和心血管病史，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患者抗血小板治疗后美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分及改良Rankin评分量表（modified Rankin scale，mRs）均低于未治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组出血发生率高于未治疗组（P<0.05），且多以轻度血红蛋白下降为主。多因素Logistic分析提示，慢性肾功能不全、胃癌病灶直径≥2cm及T1～T2分期是合并胃癌的AIS患者服用阿司匹林后并发消化道出血的危险因素。结论 合并胃癌的AIS患者进行阿司匹林抗血小板治疗可有效改善脑血管功能，降低脑神经受损程度，但当该类患者的T分期为T1～T2、合并慢性肾功能不全及胃癌病灶直径≥2cm时易并发消化道出血。

[关键词] 急性缺血性脑卒中；胃癌；安全性；有效性

[中图分类号] R743    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.001

Efficacy and safety of antiplatelet therapy in patients with acute ischemic stroke complicated with gastric cancer

LYU Shuiqing1， ZHU Debin2， YAO Linhua2， MIN Jingjing1

1.Department of Neurology， the First People’s Hospital of Huzhou， Huzhou 313000， Zhejiang， China; 2.Department of Gastroenterology， the First People’s Hospital of Huzhou， Huzhou 313000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of antiplatelet therapy in patients with acute ischemic stroke（AIS） complicated with gastric cancer. Methods Clinical data of 89 patients with AIS complicated with gastric cancer who were hospitalized in the First People’s Hospital of Huzhou from January 2018 to October 2022 were retrospectively analyzed. The patients were divided into treatment group （59 cases） and untreated group （30 cases） according to whether they received antiplatelet therapy or not， and the clinical characteristics and prognosis of the two groups were compared. To analyze the clinical features and influencing factors of gastrointestinal bleeding complicated by antiplatelet therapy in AIS patients with gastric cancer. Results The patients in treatment group were younger than those in untreated group， and had more history of antiplatelet therapy， hypertension and cardiovascular disease， the difference was statistically significant （P<0.05）. The National Institute of Health stroke scale （NHISS） and modified Rankin scale （mRs） of patients in treatment group were lower than those in untreated group after antiplatelet therapy， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of bleeding in treated group was significantly higher than that in untreated group （P<0.05）， most of the patients had mild hemoglobin decline. Multivariate Logistic analysis suggested that chronic renal insufficiency， gastric cancer lesion diameter ≥2cm and T1-T2 stage are risk factors for gastrointestinal bleeding in AIS patients with gastric cancer after taking aspirin for antiplatelet therapy. Conclusion In AIS patients with gastric cancer， aspirin antiplatelet therapy can effectively improve cerebrovascular function and reduce the degree of brain nerve damage. However， when these patients are combined with T1-T2 stage， chronic renal insufficiency and gastric cancer lesion diameter ≥2cm， gastrointestinal bleeding is easy to occur.

[Key words] Acute ischemic stroke; Gastric cancer; Safety; Efficacy

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是脑血管病中最常见的类型，是人群致死、致残的主要病因之一[1]。应用阿司匹林进行抗血小板治疗是AIS重要的治疗方案，但同时可增加患者的出血风险。我国胃癌的发病率和死亡率分别位居恶性肿瘤的第二和第三位，是消化道出血最常见的病因之一[2]。合并胃癌的AIS患者本身存在消化道出血的风险，消化道出血也是应用阿司匹林常见的不良反应[3]。因此，对于该部分患者的抗血小板治疗存在争议。本研究通过对合并胃癌的AIS患者的回顾性分析，探讨合并胃癌的AIS患者应用阿司匹林抗血小板治疗的有效性及安全性，明确该部分患者消化道出血的危险因素，以期为临床医生制定个体化的抗血小板治疗方案提供参考。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性选取2018年1月至2022年10月在湖州市第一人民医院住院治疗的89例合并胃癌的AIS患者。收集患者的相关临床资料：①年龄、性别、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）、吸烟史、饮酒史；②患者入院时及阿司匹林抗血小板治疗1个月后的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分、改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）评分；③治疗期间患者是否并发消化道出血及血红蛋白（hemoglobin，HB）下降情况；④患者既往胃镜报告或住院期间胃镜情况：胃癌的病变部位及病变大小；⑤胃癌的TNM分期。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准[4]；②经病理确诊为胃癌。排除标准：①进行静脉溶栓或血管内治疗；②心源性栓塞；③合并大血管病变；④合并其他恶性肿瘤；⑤治疗前存在消化道出血情况；⑥合并其他部位出血；⑦临床资料不完整。本研究经湖州市第一人民医院医学科研与临床试验伦理委员会审批通过（伦理审批号：2021KYLL029），所有研究对象均签署知情同意书。

1.3  研究方法

将合并胃癌的AIS患者根据是否接受阿司匹林抗血小板治疗分为治疗组（n=59）及未治疗组（n=30），比较两组患者的相关信息，明确阿司匹林的有效性及安全性；将接受阿司匹林治疗的患者根据是否并发消化道出血分为出血组（n=34）及未出血组（n=25），明确接受阿司匹林治疗并发消化道出血患者的临床特点及相关危险因素。

1.4  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用t检验，两组校正混杂因素后比较采用协方差分析。P<0.05为差异有统计学意义，对单因素分析中P<0.05的变量予以多因素Logistic回归分析。

2  结果

2.1  两组患者的一般情况比较

治疗组患者年龄小于未治疗组，且既往多有抗血小板治疗用药史、高血压病和心血管病史，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在性别构成比、糖尿病和慢性肾功能不全的患病率方面及入院时的NIHSS、mRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组患者抗血小板治疗后有效性及安全性比较

治疗组患者抗血小板治疗后NHISS评分及mRS评分均低于未治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组消化道出血发生率为57.63%，未治疗组为13.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3  消化道出血组与未出血组患者影响因素的比较

单因素分析显示，患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤病变部位与并发消化道出血无关（P>0.05）；慢性肾功能不全、既往有抗血小板治疗史、肿瘤最大直径及T分期与并发消化道出血有关（P<0.05），见表2。

2.4  合并胃癌的AIS患者抗血小板治疗出血的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，慢性肾功能不全、肿瘤最大直径及T分期是合并胃癌的AIS患者抗血小板治疗并发出血的独立危险因素（P<0.05），见表3。

3  讨论

AIS起病急，病情可在數小时内进展，严重者可导致患者死亡或永久性残障，因此，早期抗血小板聚集、促进患者神经功能恢复是脑梗死治疗的关键[5-6]。阿司匹林是最常用于治疗AIS的抗血小板药物，可有效抑制血小板聚集、降低患者的病死率或残疾率、减少复发，但由于易引起消化道出血的不良反应，阿司匹林在合并胃癌的AIS患者中的应用存在争议。

本研究发现，合并胃癌的AIS患者经阿司匹林抗血小板治疗后，NIHSS及mRS评分均显著下降，但阿司匹林可明显增加合并胃癌的AIS患者消化道出血的风险。阿司匹林可抑制环氧化酶1的活性，导致维持黏膜正常增生的前列腺素合成不足，黏膜修复障碍，增加胃癌病变的出血风险。本研究进一步对并发消化道出血的患者进行分析发现，抗血小板治疗组共有34例患者出现消化道出血，且均表现为黑便，其中32例患者HB下降幅度<30g/L；经抑酸护胃补液等治疗后均好转，无失血性休克、死亡情况发生。

本研究发现，经抗血小板治疗后出血的患者既往多合并慢性肾功能不全病史，既往曾接受抗血小板治疗，且内镜下肿瘤直径≥2cm；多因素Logistic分析显示慢性肾功能不全及肿瘤直径≥2cm是合并胃癌的AIS患者阿司匹林治疗后出血的独立危险因素。多项研究显示，既往服用抗血小板药物是消化道出血的独立危险因素[7-8]。本研究中，既往接受抗血小板药物治疗是胃癌合并AIS患者抗血小板治疗并发消化道出血的独立危险因素，而心血管病史对出血的影响无统计学意义，可能因样本量小所致。慢性肾功能不全患者本身存在血小板功能障碍，血栓形成、收缩的能力降低，且肾功能不全易导致人体清除药物的速度减慢，造成药量蓄积、血药浓度升高，从而并发消化道出血[9]。胃癌是上消化道出血的常见病因，因胃癌组织生长旺盛，造成突向腔内生长的肿瘤血供相对不足形成溃疡和糜烂，从而导致出血；当胃癌侵犯小动脉时，可导致喷射状出血，随着肿瘤病灶的增大，易造成更多的胃壁血管损伤[10]。胃癌T分期主要依据胃壁的组织学分层，根据肿瘤浸润胃壁组织的深度判断其T分期，是影响胃癌预后的首要因素[11]。本研究发现，T1～T2期的胃癌患者出血风险高于T3～T4期，可能与胃黏膜层及黏膜下层微血管显著多于肌层及浆膜层相关。

综上所述，对于合并胃癌的AIS患者早期予以阿司匹林抗血小板治疗安全有效，可改善AIS患者的神經功能、提高日常生活能力，但对于合并慢性肾功能不全、胃癌直径≥2cm及T1～T2期的患者应警惕消化道出血的风险。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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（收稿日期：2023–03–28）

（修回日期：2023–12–25）