C-TIRADS联合超声造影评估桥本甲状腺炎4类结节

陈思凡 陈锋 唐小芳 陈周 杨柯柯 江芳强

[摘要] 目的 評估甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）联合超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）评估桥本甲状腺炎4类结节。方法 回顾性分析2022年6月至12月于益阳市中心医院就诊的79例桥本甲状腺炎患者的120个C-TIRADS 4类甲状腺结节资料。CEUS检查时如结节表现可疑的1种或多种良/恶性特征，均采取降/升一级的处理，以最终手术病理结果为金标准。绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），比较诊断效能。结果 CEUS后再次分级的C-TIRADS诊断甲状腺结节良恶性的敏感度、特异性和准确性分别为93.0%、87.8%和90.8%（P<0.05）。ROC曲线下面积分别为0.811和0.904（P<0.05）。结论 C-TIRADS联合CEUS评估桥本甲状腺炎4类结节具有更好的诊断效能。

[关键词] 超声造影；桥本甲状腺炎；甲状腺结节；影像报告与数据系统

[中图分类号] R445    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.006

C-TIRADS combined with contrast-enhanced ultrasound for evaluation of category 4 nodules in Hashimoto’s thyroiditis

CHEN Sifan， CHEN Feng， TANG Xiaofang， CHEN Zhou， YANG Keke， JIANG Fangqiang

Department of Ultrasound， Yiyang Central Hospital， Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Yiyang 413000， Hunan， China

[Abstract] Objective Evaluation of Chinese-thyroid imaging reporting and data system （C-TIRADS） combined with contrast-enhanced ultrasound （CEUS） for the assessment of category 4 nodules in the setting of Hashimoto’s thyroiditis. Methods Retrospective analysis of 120&nbsp;C-TIRADS category 4 thyroid nodules from 79 patients with confirmed Hashimoto’s thyroiditis who attended the Yiyang Central Hospital from June to December 2022. Thyroid nodules exhibiting one or more benign or malignant features that were suspicious on CEUS were treated as downgraded or upgraded one level. Using the final surgical pathology results as the gold standard， working characteristic （ROC） curves of subjects based on C-TIRADS grading before and after CEUS adjustment were plotted to compare diagnostic efficacy. Results The sensitivity， specificity， and accuracy of the CEUS-adjusted C-TIRADS were 93.0%， 87.8% and 90.8%， respectively （P<0.05）. The area under the ROC curve was 0.811 and 0.904， respectively （P<0.05）. Conclusion C-TIRADS combined with CEUS has better diagnostic efficacy in evaluating category 4 nodules in Hashimoto’s thyroiditis.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound; Hashimoto’s thyroiditis; Thyroid nodules; Image reporting and data systems

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是不同程度的淋巴细胞浸润引起的局限性甲状腺病变[1-2]。HT背景下的甲状腺良恶性结节内部回声多样，超声影像上的判读存在多种方案，加上甲状腺影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4类结节的恶性风险跨度较大（2%～90%），导致甲状腺结节定性评估存在争议；而甲状腺结节的性质决定后期的临床诊疗方案[3-4]。因此，早期正确诊断甲状腺结节的性质对患者的治疗和预后至关重要[5]。

2020年中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组制定的甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）[6]，相较于2017年美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（American college of radiology thyroid imaging reporting and data system，ACR-TIRADS），具有更高的诊断效能，也更适用于我国患者[7-8]。目前诊断甲状腺结节的首选影像学方法是超声，而常规超声（ultrasound，US）存在自身的局限性，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可弥补US血流灌注显示不清的不足。研究表明，CEUS联合C-TIRADS在鉴别甲状腺良恶性结节上具有较高的准确性和敏感度[9-10]。本研究探讨在HT背景下C-TIRADS联合CEUS对甲状腺4类结节诊断价值。

1  资料与方法

1.1  研究对象

回顾性选取2022年6月至12月就诊于益阳市中心医院确诊桥本甲状腺炎并手术的患者79例（120个结节），所有患者均接受US及CEUS检查。纳入标准：①活检前采集血清甲状腺激素[促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离四碘甲腺原氨酸（free thyroxine，FT4）和游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）]、抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，Anti-TG）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidaseantibodies，Anti-TPO）等实验室检测结果；②常规超声C-TIRADS分类诊断为4类结节（4A、4B、4C）的患者；③有最终病理诊断结果（手术病理结果）；④年龄≥18周岁。排除标准：①怀孕或哺乳期女性；②有超声造影剂过敏史者；③既往有甲状腺治疗及手术史者；④图像质量不合格。所有患者均签署造影知情同意书。本研究经益阳市中心医院伦理委员会批准[伦理审批号：（2023）院伦审[临研]第（003）号]。

1.2  仪器与方法

采用Philip Epiq7彩色多普勒超聲诊断仪，US和CEUS均使用L12-5探头，频率分别为6～15MHz（US）、5～10MHz（CEUS），机械指数<0.1。造影剂采用声诺维（意大利博莱科公司）。

1.2.1  常规超声记录  检查时，患者取仰卧位，充分暴露检查部位。记录结节的位置、大小、成分、回声、纵横比、微钙化、边界及与包膜关系。根据C-TIRADS标准，垂直位、实性、极低回声、点状强回声（可疑微钙化）、边缘模糊或不规则、甲状腺外侵犯均为可疑恶性结节的阳性指标；其中，具有≥  1种恶性特征为4A类；具有≥2种恶性特征为4B类；具有≥3种恶性特征为4C类。常规超声记录甲状腺结节的影像学特征并存储静态和连续动态影像。

1.2.2  超声造影检查  选择甲状腺结节与周围正常甲状腺组织形成对比的完整切面，启动超声造影模式，开启双幅模式。根据说明书要求配置六氟化硫微泡造影剂，充分混匀后抽出2.4ml经左肘正中静脉团注，随后用5ml 0.9%氯化钠冲管。注入造影剂同时启动造影动态录制及时间记录器，将整个动态过程进行实时存储，观察并记录60s造影图像。对于多发结节的患者，在第一次成像后30min重复成像。录制的图像以医学数字成像和通信标准（digital imaging and communication in medicine，DICOM）形式保存。常规超声由具有甲状腺疾病超声诊断2年以上经验的主治医师独立完成，超声造影由2名5年以上诊断经验的副主任医师共同完成，如对结果有争议可通过讨论或由第3名资历更高者判断。

1.2.3  根据结节CEUS影像特征调整C-TIRADS分级  首先判断结节的增强水平（低或等或高增强）、增强模式（均匀或不均匀）、周边环状强化（有或无）、边界（清晰或模糊或不规则或甲状腺外侵）、造影后结节范围（扩大或不变、缩小）情况，然后再进行升降级处理：降1级：造影后结节表现为高增强、均匀性、周边环状增强、边界清晰、造影后结节范围扩大；维持原级：造影前结节等级为4A，造影后结节呈均匀等增强，即维持原有等级（4A）；升1级：低增强、不均匀、增强后边界不清晰。

1.3  统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以均数±标准差（）表示，良恶性比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，良恶性比较采用c2检验。以病理结果为金标准，计算并比较基于超声造影调整前后C-TIRADS诊断甲状腺结节恶性的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线），计算曲线下面积（area under the curve，AUC）。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般资料

79例患者中男12例，女67例，年龄20～67岁，平均（46.25±11.07）岁。TI-RADS 4A类结节45个、4B类结节52个、4C类结节23个。患者的性别、年龄及结节的上下径、前后径、横径等一般资料特征比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  病理结果

本研究120个结节中，病理结果显示甲状腺恶性结节71个、良性结节49个，其中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占58.3%（70/120），滤泡性甲状腺癌占0.8%（1/120），慢性淋巴细胞性甲状腺炎占21.7%（26/120），结节性甲状腺肿占18.3%（22/120），腺瘤型甲状腺肿占0.8%（1/120）。

2.3  US检查结果

C-TIRADS 4A、4B和4C分别占总数的37.5%（45/120）、43.3%（52/120）和19.2%（23/125）。在HT背景下实性低回声结节中，恶性结节主要表现为纵横比≥1、内有微钙化、边界模糊不规则或甲状腺外侵犯；良性结节表现为纵横比<1、内无微钙化、边界清晰或甲状腺包膜无中断等；两组结节在纵横比、微钙化、边界等特征比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4  CEUS检查结果

根據CEUS结果调整后，甲状腺结节分类为C-TIRADS 3、4A、4B、4C、5，占结节总数的比例分别为8.3%（10/120）、26.7%（32/120）、12.5%（15/120）、34.2%（41/120）、18.3%（22/120）。CEUS显示71个恶性结节多表现为低增强、不均匀、周边无环状强化、增强后边界不清、增强后结节大小不变或缩小，见图1～图3；49个良性结节以等增强、高增强、均匀性、周边有环状强化、边界清晰、增强后结节大小扩大为主，见图4～图6；良恶性结节在增强后水平、增强模式、周边有无环状强化、增强后边界是否清晰、增强后结节范围等征象比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5  CEUS调整前后对甲状腺结节评估效能的比较

根据CEUS结果调整后对甲状腺结节良、恶性的诊断效率显著高于调整前，敏感度、特异性、准确性、阳性和阴性预测值、AUC比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表4、图7。

3  讨论

2020年的C-TIRADS在预测甲状腺恶性肿瘤方面显示了巨大的诊断价值[11]。CEUS通过造影剂来弥补常规US血流显示灌注不足的缺点。大多数研究认为CEUS与TI-RADS相结合可提高甲状腺结节的诊断效能，而HT背景下的甲状腺结节声像图表现特征复杂且缺乏特异性[12-16]。本研究8例甲状腺良性结节US显示边缘不规则等恶性特征，考虑可能是HT中甲状腺组织遭受淋巴细胞浸润产生回声不均质改变，而且此类结节自身囊性出血导致在常规US图像上与周边回声边界模糊难以区分。而CEUS后再次进行的分级可降低误诊率，CEUS中低增强和不均匀增强是CEUS恶性肿瘤的预测因素，其敏感度、特异性和准确性均达到80%以上，与本研究一致[17]。分析本研究中造成部分良性结节CEUS表现恶性特征的原因，可能是HT造成甲状腺组织的滤泡破坏导致图像上呈现结节样改变和造影剂充填不均匀，使恶性结节造影后出现结节范围缩小或不变达到100%（71/71）的特异性，与周静等[18]研究一致。造影后结节周围出现环状增强为以往高特异性表现，但本次研究中也有恶性结节呈现环状增强，这可归因于恶性结节中央血管稀疏、分布欠均匀导致超声造影剂微泡进入中央缓慢且填充受阻；且本研究未限制结节直径，当结节直径过小（<10mm）时，会产生主观判断失误等可能。

Yu等[3]研究表明US联合CEUS诊断甲状腺4类结节的敏感度、特异性、准确性均明显优于单纯应用US。本研究不局限于甲状腺乳头状癌和结节性甲状腺肿两类结节，在HT背景下采用C-TIRADS分类联合CEUS对甲状腺结节进行评估也得出此结论。本研究中根据CEUS出现良或恶性特征表现调整C-TIRADS 4类结节进行分类的处理类似于Cheng等[4]的升降级方法，不同于累积赋分加减法[19]。本次研究显示CEUS后AUC高于造影前，CEUS后再分类的结节良恶性评估在HT背景下依旧具有较高的诊断效能。

本研究具有局限性：①为回顾性研究，仅采用US和CEUS对甲状腺结节定性诊断，未考虑血流、弹性成像等指标，对其他定量指标如达峰时间、峰值强度等未进行综合分析；②在HT背景下划定分析

4類结节，造成一定的选择偏倚；③样本量较小，后续需纳入更多的样本进行多中心研究进行验证。

综上，在HT背景下，C-TIRADS联合CEUS在4类结节的定性诊断方面效能提高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–10–08）

（修回日期：2024–01–16）