重度大叶性肺炎支气管肺泡灌洗术的疗效及影响病程的危险因素分析

喻莹莹 谷强

[摘要] 目的 研究重度大葉性肺炎应用支气管肺泡灌洗术的临床疗效，分析影响病程长短的高危因素。方法 回顾性收集2018年1月至2022年1月石河子大学第一附属医院儿科确诊的重度大叶性肺炎患儿的临床资料，根据是否行支气管肺泡灌洗术，利用倾向性评分匹配（propensityscore matching，PSM）法按1∶1匹配灌洗组与对照组，比较两组患儿的治疗效果；同时灌洗组患儿根据病程是否>2周，分为长病程组及短病程组，分析两组患儿病程长短差异的原因。结果 ①治疗后灌洗组患儿咳嗽缓解时间、退热时间、肺部啰音消失时间、肺部影像学表现减轻时间、白细胞（white blood cell，WBC）计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。②在灌洗组中，长病程组患儿的CRP、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、发热峰值显著升高；多肺叶感染、合并胸腔积液、多种病原体感染比例显著高于短病程组，差异有统计学意义（P<0.05）。③二分类Logistic及受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析显示LDH、CRP是灌洗组患儿病程>2周的独立危险因素，LDH、CRP预测重度大叶性肺炎患儿病程>2周的最佳临界值分别为333U/L、32.6mg/L。结论 ①支气管肺泡灌洗术可缩短大叶性肺炎患儿的治疗时间，加快炎症的恢复，明显提高疗效。②多重病原混合感染、并发胸腔积液、LDH≥333U/L、CRP≥32.6mg/L是大叶性肺炎患儿肺泡灌洗后病程>2周的独立危险因素，需警惕病程延长的可能。

[关键词] 大叶性肺炎；支气管肺泡灌洗；儿童；倾向性评分匹配；病程

[中图分类号] R725.6    [文献标识码] A     [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.03.002

Analysis of the efficacy of bronchoalveolar lavage for severe lobar pneumonia and the risk factors affecting the duration of the disease

YU Yingying1， GU Qiang2

1.Shihezi University School of Medicine， Shihezi 832002， Xinjiang， China; 2.Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Shihezi University， Shihezi 832008， Xinjiang， China

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of using bronchoalveolar lavage in severe lobar pneumonia and to analyze the high-risk factors affecting the duration of the disease. Methods The clinical data of children with severe lobar pneumonia diagnosed in the Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Shihezi University from January 2018 to January 2022 were retrospectively collected， and the children in the lavage group and the control group were matched 1：1 according to whether bronchoalveolar lavage was performed using the propensityscore matching （PSM） method to compare the therapeutic effects of the two groups. At the same time，&nbsp;the children in the lavage group were divided into the long-duration group and the short-duration group according to whether the duration of the disease was more than 2 weeks， and the reasons for the difference in the duration of the disease between the two groups were analyzed. Results ①After treatment， the children in the lavage group had cough relief time， fever reduction time， lung rales disappearance time， lung imaging manifestations reduction time， white blood cell （WBC）， neutrophil to lymphocyte ratio neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR）， C-reactive protein （CRP）， erythrocytes sedimentation rate （ESR）， and procalcitonin （PCT） were all lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. ②In the lavage group， the CRP， lactate dehydrogenase （LDH）， and fever peak value of children in the long-course group were significantly higher; The proportions of multi-pulmonary lobe infection， combined pleural effusion， and multiple pathogen infections were significantly higher than those in the short-course group. The difference was statistically significant among disease course groups （P<0.05）. ③Two-category Logistic and receiver operating characteristic curve （ROC curve） analysis showed that LDH and CRP were independent risk factors for the disease duration in children in the lavage group >2 weeks， and the optimal critical values of LDH and CRP for predicting a disease duration of >2 weeks in children with severe lobar pneumonia were 333U/L and 32.6mg/L， respectively. Conclusion ①Bronchoalveolar lavage can shorten the treatment time of children with lobar pneumonia， speed up the recovery of inflammation， and significantly improve the efficacy. ②Multiple pathogenic mixed infections， concurrent pleural effusion， LDH≥333 U/L， and CRP≥32.6 mg/L are independent risk factors for the disease duration > 2 weeks after alveolar lavage in children with lobar pneumonia. We need to be alert to the possibility of prolonged disease course.

[Key words] Lobar pneumonia; Bronchoalveolar lavage; Children; Propensity score matching; Disease duration

大叶性肺炎是儿童时期较常见的下呼吸道感染性疾病，近年来，发病率逐渐升高[1]。患儿可表现为高热、寒战、咳嗽、嗜睡等，严重者出现呼吸困难、感染中毒性休克、败血症、肺脓肿、脓胸等严重并发症[2-3]。国内外多项研究表明，支气管肺泡灌洗术在儿童大叶性肺炎的诊治中发挥至关重要的作用[4-5]。然而在临床工作中发现，使用肺泡灌洗的大叶性肺炎患儿治疗效果各有差异。因此，研究该操作临床效果优劣对临床医生治疗方案的选择具有指导意义。本课题组前期研究发现，新疆北部地区部分行支气管肺泡灌洗的大叶性肺炎患儿平均住院日为13.61d[6]；因此本研究以本地区住院病程的平均数14d为界限，分析行支气管肺泡灌洗术的患儿病程>2周的临床危险因素，为临床医生尽早选择合适的治疗提供参考依据。

1  资料与方法

1.1  研究对象

本研究选取2018年1月至2022年1月于石河子大学第一附属医院住院确诊的285例重度大叶性肺炎患儿为研究对象。纳入标准：①年龄<14岁，治疗时间≥7d，符合《诸福棠实用儿科学》第8版中大叶性肺炎的诊断标准[7]；②肺炎严重度评估符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》的重度标准[8]；③患儿符合支气管肺泡灌洗术适应证[9]；④家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①有纤维支气管镜检查禁忌证；②不配合或不能忍受操作的患儿；③大叶性肺炎合并吸入性肺炎、气道畸形、气道异物、支气管肺发育不良等疾病或患有基础性疾病的患儿；④治疗中使用激素、丙种球蛋白的患儿；⑤临床资料不完整的患儿。分组方法：①灌洗组与对照组：将符合纳排标准的重度大叶性肺炎患儿根据是否行支气管肺泡灌洗术分为灌洗组（99例）与对照组（186例）。然后以年龄、性别、入院时发热峰值、季节、入院前发热时间、咳嗽时间为协变量，经1∶1倾向性评分匹配（propensityscore matching，PSM）后共計176例纳入研究，其中灌洗组88例，对照组88例。②长病程与短病程组：对于灌洗组，根据病程是否>2周，分为长病程组    （25例）及短病程组（63例）。本研究经石河子大学第一附属医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：KJX-2021-013-01）。

1.2  治疗方法

对照组患儿接受抗感染、雾化、止咳化痰等常规治疗；灌洗组患儿在常规治疗的基础上辅以支气管肺泡灌洗术治疗。

支气管肺泡灌洗术操作方法：根据肺部影像学结果明确灌洗部位，遵循2%利多卡因“边麻边进”的原则经鼻进镜，首先进入健侧支气管明确各段无病变，再进入患侧病变较重的肺段或肺叶，根据患儿体质量（体质量<20kg者，单次灌洗量1ml/kg；体质量>20kg者，单次灌洗量20ml），予以37℃生理盐水至少灌洗3次，缓慢拔出纤维支气管镜，术中严格遵循无菌操作原则。

1.3  评价指标

1.3.1  灌洗组与对照组  比较两组患儿热退时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间、肺部影像学表现减轻时间等。同时比较两组患儿治疗后炎性指标：白细胞（white blood cell，WBC）计数、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、降钙素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.3.2  长病程组与短病程组  比较两组患儿的年龄、性别、发热峰值、WBC、CRP、NLR、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、PCT、ESR水平，肺部影像学资料及病原学数据。

1.4  统计学方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理分析，所有假设检验取双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。符合正态分布、方差齐性的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布及方差齐性的计量资料，使用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用非参数检验。计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用McNemar或χ2检验。采用二分类Logistic回归分析探讨大叶性肺炎病程>2周的影响因素，采用Graphpad Prim9.0绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）得出各指标的预测价值。

2  结果

2.1  治疗前灌洗组及对照组患儿的临床资料比较

灌洗组与对照组患儿的一般资料、实验室检查、肺部影像学资料组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2  治疗后灌洗组及对照组患儿恢复时间比较

两组患儿均治愈出院，其中，灌洗组患儿发热84例（95.5%），咳嗽88例（100.0%），可闻及肺部啰音者81例（92.0%）；对照组患儿发热86例（97.0%），咳嗽88例（100.0%），可闻及肺部啰音者74例（84.1%），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，灌洗组患儿退热时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间、肺部影像表现减轻时间均较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  治疗后灌洗组及对照组患儿实验室检查比较

治疗后，两组患儿的WBC、NLR、CRP、ESR、PCT水平均下降，且灌洗组下降更显著，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4  长病程组与短病程组患儿的一般资料及实验室检查比较

两组患儿的年龄、性别比较差异无统计学意义（P> 0.05），但长病程组患儿入院时发热峰值、LDH、CRP的水平更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5  长病程组与短病程组患儿的影像学表现比较

在影像学表现方面，长病程组患儿右肺下叶的感染率、≥2叶感染累及率及并发胸腔积液的比例均高于短病程组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6  ;长病程组与短病程组患儿的病原学比较

两组患儿的病原体均以肺炎支原体为主。其中，长病程组共18例（72.0%）患儿感染肺炎支原体，短病程组共43例（68.3%）患儿感染支原体，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。长病程组7例（28.0%）患儿感染多种病原体，发生率高于短病程组（4例，6.3%），差异有统计学意义（χ2=7.671，P=0.006），见表4。

2.7  影响灌洗组患儿病程长短的高危因素分析

将筛选出的具有统计学意义的发热峰值、CRP、LDH、≥2叶累及、胸腔积液、混合感染纳入Logistic回归分析，结果表明合并胸腔积液、混合感染、CRP、LDH是肺泡灌洗后大叶性肺炎患儿病程>2周的独立危险因素，见表5。

2.8  ROC曲线分析

绘制ROC曲线，发现LDH预测肺泡灌洗患儿病程>2周的临界值为333U/L，曲线下面积为0.737；CRP预测的临界值为32.6mg/L，曲线下面积为0.843，见图1。

3  讨论

大叶性肺炎是由多种病原体感染引起的肺部急性炎症，具有发病急、病情重、易合并胸腔积液及肺不张等肺内并发症及肺外系统受累等特点[10]。研究表明，支气管肺泡灌洗可提高患儿的临床疗效，改善炎症反应[3-4]。然而在临床工作中，笔者发现行肺泡灌洗术的患儿也有疗效欠佳者，不同个体的疗效各有差异。故本研究在观察大叶性肺炎肺泡灌洗疗效的基础上，进一步分析影响病程的危险因素，以期根据患儿入院时的不同临床特征，早期发现可能存在的肺泡灌洗疗效欠佳者，指导临床工作者及时采取有效的治疗。

PSM是一种较新的可用于疾病预后评价的统计学方法。PSM通过对纳入的混杂因素计算倾向值，匹配倾向值相近的两组患儿，以校正组间资料的不均衡[11]。本研究通过PSM的方法筛选入院时临床特征基本均衡的灌洗组和对照组患儿进行研究，可更准确地进行肺泡灌洗术干预作用的无偏估计。

本研究发现，灌洗组患儿在退热时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间、影像学表现减轻时间均短于对照组，治疗后灌洗组患儿的WBC、NLR、CRP、PCT、ESR水平均低于对照组；提示肺泡灌洗术联合常规治疗可更好地促进患儿症状、体征的改善，缩短肺部炎症恢复时间，结论与相关文献报道一致[4-5，12]。这可能与肺泡灌洗术直接冲洗肺部炎性渗出物、痰栓及病原微生物，减轻肺部炎症有关。在肺部影像学方面，长病程组患儿感染部位为右肺下叶的比例大于短病程组，分析原因可能与大叶性肺炎患儿肺下叶的通气与血流比值小于上肺部，有利于病原体生长繁殖；同时由于重力效应，炎性分泌物向下沉积有关，这与苏艳艳等[13]的研究一致。同时，本研究中长病程组患儿胸腔积液的发生率高达68.0%，考虑长病程组患儿感染大叶性肺炎时多种因素刺激导致机体免疫反应被激活，免疫应答作用更为剧烈引起[14]。本研究中Logistic回归分析显示，合并胸腔积液的患儿病程>2周的风险较普通大叶性肺炎患儿增加17.701倍，证实大叶性肺炎患儿临床症状越重，住院病程越长、治疗效果越不佳。

近年来儿童的病原谱发生了很大的变化，支原体取代肺炎链球菌成为大叶性肺炎的主要病原体[15]。本研究中肺炎支原体为主要病原体，长病程组患儿肺炎支原体感染比例为72.0%，短病程组为68.3%，两组间差异无统计学意义；然而長病程组患儿感染多种病原体的发生率高于短病程组。其原因可能为患儿病原体感染越多，通过病原体相关分子模式机制激活的机体免疫调节反应越剧烈，使多种细胞因子参与炎症反应，从而导致病程延长[16]。另外，本研究中经Logistic回归分析显示混合感染的患儿肺泡灌洗后总病程>2周的风险增加22.548倍。因此，在临床诊治中，除应用肺泡灌洗术辅助治疗外，应尽量明确感染的病原类型，根据药敏结果采取针对性的抗感染治疗。

LDH广泛存在于心肌、肾脏、肌肉等组织中，当组织损伤时，LDH被释放入血，导致血清LDH升高。因此，血清LDH水平可作为评估组织损伤及疾病严重程度的指标。本研究发现，肺泡灌洗后病程> 2周的患儿血清LDH含量显著上升，结合本研究中病原体主要为支原体，考虑与林健楠等[17]及Lee等[18]研究结果相似。LDH预测大叶性肺炎肺泡灌洗术后病程>2周的ROC曲线下面积为0.737，具有中等的诊断效能；当LDH水平为333U/L时，敏感度为84.0%，特异性为61.7%，对临床医生了解患儿病情及判断病程有一定的参考意义。CRP在大叶性肺炎的多项研究中具有重要参考价值。研究表明CRP可作为大叶性肺炎的预后标志物，同时CRP也可作为儿童呼吸道感染病原鉴别及病情判断的指标[19-20]。本研究发现，相较于短病程组患儿，长病程组患儿的CRP水平更高，且CRP是影响灌洗患儿病程长短的独立危险因素；ROC曲线分析显示当CRP水平为32.6mg/L时，预测肺泡灌洗患儿病程>2周的敏感度为96.0%，可作为临床的有效参考指标。

综上所述，儿童大叶性肺炎的临床治疗中，应用肺泡灌洗术可促进患儿症状、体征及肺部影像学的改善，缩短患儿的住院时间，具有较高的应用价值。若患儿LDH≥333U/L、CRP≥32.6mg/L、合并多重病原感染或并发胸腔积液需警惕肺泡灌洗后病程>2周及病情迁延不愈的可能。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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