超声征象量化评分系统在产前胎盘植入性疾病诊断与分型中的临床应用

张 丽,杜 彬,袁红梅,孙广宏

胎盘植入是指胎盘绒毛于孕早期穿入部分子宫壁肌层,严重者可侵及膀胱甚至直肠,是产科严重的并发症之一,可导致产妇大出血、休克、子宫穿孔、继发感染等,严重时可致其死亡。依据绒毛浸润到子宫肌层深度的程度,根据病理结果将该疾病分为以下3种类型[1]：胎盘粘连、 胎盘植入和胎盘穿透。胎盘植入性疾病的诊断目前分产前诊断、产时诊断和产后诊断,目前产前诊断主要依赖超声与 MRI,但2种检查与个人经验密切相关,可能给临床处理带来困惑[2-4]。本研究收集了130例疑似胎盘植入性疾病(PAS)的孕产妇,引入北京妇产医院团队使用的“胎盘超声征象量化评分系统”对胎盘植入程度进行产前的评估,同时进行核磁共振检查,两者对照金标准(病理结果),通过回顾性对比分析,旨在分析超声征象量化评分在胎盘植入性疾病的诊断和分型在临床中的应用效能,为临床制订胎盘植入患者个体化手术方案提供可靠的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2022年1月至2023年1月宁夏回族自治区人民医院妇产科收治的130例疑似PAS的孕产妇作为研究对象。

1.1.1 纳入标准 单胎妊娠者;既往均有剖宫手术史者;该次妊娠为胎盘部分附着于子宫瘢痕处者;产前疑似为PAS的孕妇;签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准 排除妊娠合并高血压、糖尿病、严重肝肾功能障碍的孕妇;胎盘占位性病变。78例患者年龄为21～45 岁,平均年龄为(30.56±6.21)岁;孕周33～40 w,平均孕周为(36.45±1.05)w;孕次为1～3 次,平均孕次为(1.23±0.32)次。

1.2 仪器设备 采用美国GE公司生产的Voluson E8 型号超声诊断仪,凸阵探头频率设置为2～7 MHz,经阴道探头频率设置为 4～9 MHz。孕妇取仰卧位,以胎盘为中心,应用超声诊断设备对胎盘进行横切面、纵切面、冠切面连续扫描,观察并记录胎盘超声影像学特征。核磁共振成像使用荷兰飞利浦 3.0 T磁共振机,扫查区域以胎盘为中心。

1.3 方法 参照采用国内使用的超声征象量化评分系统,孕妇腹部脂肪层厚时采用经阴道超声检查,根据胎盘的位置、厚度、胎盘后低回声带(连续、局部中断、消失)、膀胱线(连续、中断、消失)、胎盘陷窝(无、有、融合成片)、胎盘基底部血流信号(正常、增多、出现跨界血管)、宫颈血窦(无、有、融合成片)及宫颈形态(完整、不完整、 消失)等8个超声影像学特征再加上剖宫产史(0次、1次、2次及以上)进行量化评分,每个项目有3个条目,各条目分值0～2分,分值范围0～18 分[5]。该评分系统中,超声征象量化评分≥ 3分为胎盘植入阳性,3～5分为胎盘粘连型; 6～ 9分为胎盘植入型;评分≥10分为胎盘穿透型。

1.4 病理诊断标准 胎盘粘连型为胎盘绒毛直接附着在子宫肌层表面;植入型为胎盘绒毛嵌入到子宫肌层,但是没有浸润浆膜层;穿透型为胎盘绒毛到达浆膜层,甚至穿透浆膜层累及邻近器官组织。

1.5 统计学方法 以病理结果为金标准,分析超声征象量化评分系统诊断胎盘植入性疾病的诊断和分型效能,观察指标包括其诊断率、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值、 Kappa值。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件,采用χ2检验,计数资料以百分比(%)表示,采用Kappa进行一致性检验,Kappa值≥0.75表示一致性良好;Kappa值在0.4～0.75时表示一致性一般;Kappa值<0.4则表示一致性较差,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声征象量化评分系统和磁共振成像诊断胎盘植入性疾病的比较 130例疑似PAS的患者病理证实胎盘植入112例,经超声征象量化评分诊断胎盘植入性疾病105例,诊断率为93.75%,核磁诊断110例,诊断率为98.21%,超声评分系统与核磁共振成像诊断胎盘植入的诊断率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。超声征象量化评分诊断胎盘植入性疾病灵敏度为90.18%、阳性预测值为96.19%、阴性预测值为56.00%、Kappa=0.584;核磁诊断胎盘植入性疾病灵敏度为96.43%、阳性预测值为98.18%、阴性预测值为80.00%、Kappa=0.815;超声征象量化评分系统诊断胎盘植入性疾病的诊断率、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值结果和核磁共振成像诊断相比,差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 超声征象量化评分系统与磁共振检查诊断胎盘植入性疾病的比较[n(%)]

2.2 超声征象量化评分系统和核磁共振成像诊断胎盘植入性疾病分型的比较 经病理结果证实112例胎盘植入性疾病中,有粘连型18例、植入型65例、穿透型29例。超声征象量化评分系统在诊断胎盘植入性疾病的分型中粘连型、植入型、穿透型的准确度分别为66.67%、96.92%、89.66%;核磁共振成像诊断胎盘植入性疾病的分型中粘连型、植入型、穿透型的准确度分别为94.44%、98.46%、93.10%,对于粘连型胎盘植入,核磁共振成像的诊断率优于超声评分法(P<0.05)。对于植入型与穿透型胎盘植入超声征象量化评分和核磁共振成像诊断检查的诊断率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。在超声征象量化评分系统中,3～5分为胎盘粘连型; 6～9分为胎盘植入型;评分≥10分为胎盘穿透型,分值越高,植入甚至穿透的可能性越大。

表2 超声征象量化评分系统与磁共振检查诊断胎盘植入性疾病分型的比较[n(%)]

3 讨论

胎盘植入属于产科危及孕妇及胎儿生命的一种严重妊娠并发症,近年来,人工流产人数、高龄产妇、 剖宫产人数增多,导致胎盘植入发病率不断上升[5]。胎盘植入对产妇具有极高的危险性,若处理不当可引起产妇大出血,甚至需要切除子宫以止血,严重者导致孕妇及胎儿死亡,因此术前须为临床提供胎盘植入的评估,为胎盘植入的患者制订合适的分娩计划、终止妊娠时机和方式。

胎盘植入型疾病对于临床诊断和处理尤为重要,尤其是胎盘浸润的范围和深度。诊断胎盘植入的手段较多,病理检查是目前胎盘植入诊断的金标准,但此方法只能在患者子宫切除后进行,临床应用存在一定的局限性;目前产前诊断主要依赖于超声与核磁共振成像,核磁共振成像诊断效能较高,但价格昂贵、受胎儿体位因素影响较大[6]。超声可弥补以上不足,相比以往常规超声对胎盘植入性疾病的诊断没有量化分析,该评分系统进行超声量化评分,分值越高,植入甚至穿透的可能性越大。

辅助疾病诊断的同时还能对胎盘植入进行分型,可有效帮助医师确定合适的手术方案,改善母婴预后[7]。临床上对于不同分型的PAS,采取的治疗方式不同。目前的临床工作中,粘连型多采用保守治疗,植入型和穿透型由于出现大出血、子宫穿孔和死亡的可能性比较大,一般会先采用介入动脉栓塞术,病情危重的孕产妇甚至需要切除子宫[8]。

本项研究结果显示,将130例疑似PAS的患者超声征象量化评分与核磁共振检查相比较,超声征象量化评分诊断胎盘植入的诊断率、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值结果和核磁共振成像诊断检查相比,结果无明显差异,在临床上诊断效能较高,可作为良好的辅助诊断工具,具有较好的临床应用价值。在胎盘植入性疾病的分型中,粘连型胎盘植入,核磁共振成像的准确率优于超声评分法,差异有统计学意义,究其原因可能当胎盘附着在非子宫前壁时,受到胎儿及其附属物的遮挡,超声较难显示以上8个超声影像学特征,诊断的可靠性会降低;对于植入型与穿透型胎盘植入超声征象量化评分和核磁共振成像诊断的诊断准确率,两者无显著性差异,说明超声征象量化评分系统对胎盘植入的分型具有较高的诊断依据,帮助临床医师评估胎盘植入的情况,实施针对性治疗、选择合适分娩方式,降低大出血、子宫破裂等不良事件发生风险,具有较高的临床应用价值。有研究指出,利用阴道超声及高频探头对既往有剖宫产史的女性妊娠早期胎盘植入进行检查,发现超声检测胎盘植入的敏感性、阳性预测值均较高,可作为良好的辅助诊断工具[9-11 ],这与本研究结果类似。