血液透析患者自体动静脉内瘘早期失功的相关因素研究

殷效龙,叶建华,张 汀,陈孟华

维持性血液透析是终末期肾病患者重要的肾替代治疗方法之一[1],自体动静脉内瘘(AVF)是血液透析病人最常用的血管通路[2],具有并发症发生率低、通畅率更高、血管血流感染率低等多种优势[3-4]。因此,中国血管通路专家共识与美国肾脏基金会的肾脏病临床实践指南(KDOQI)均推荐自体动静脉内瘘为血液透析患者的首选血管通路,并建议,使用动静脉内瘘透析的患者数不应小于透析患者的70%[5]。但随着近些年来血液透析患者越来越多,内瘘功能障碍逐渐显现出来,自体动静脉内瘘在1年内的通畅率最高只有70%[6]。目前,关于动静脉内瘘早期失功的研究甚少,本研究旨在探讨影响内瘘早期失功的因素,以便对其影响因素进行及时干预,减少内瘘早期失功的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2023年1月收治的拟进行血液透析首次建立自体动静脉内瘘手术的92例患者,术前主要通过物理查体确认其血管条件符合AVF术要求,均行腕部(左/右)头静脉、桡动脉端侧吻合术,根据术后1个月、未行透析前是否发生自体动静脉内瘘早期失功分成通畅组和失功组。通畅组有男性30例,女性15例,平均年龄(45.22±2.31)岁,糖尿病肾病11例、慢性肾小球肾炎28例、高血压病肾损害2例、狼疮性肾炎2例。失功组有男性29例,女性18例,平均年龄(49.89±3.31)岁,糖尿病肾病17例、慢性肾小球肾炎19例、高血压病肾损害2例、狼疮性肾炎3例,其他6例。2组患者在年龄、性别、原发病、造瘘部位方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 记录所有患者的年龄、性别、原发病、造瘘部位、术后是否使用抗凝药物、术前和术后收缩压、舒张压及术前血钙、血磷、血全段甲状旁腺激素、血尿酸、血肌酐、血红蛋白、血清白蛋白等临床指标。

1.3 自体动静脉内瘘早期失功的评估标准 评估标准为：①AVF发育不良,即超声监测其自然血流量不足;②内瘘狭窄及血栓形成;③体格检查未能触及震颤,听诊血管杂音较弱或者无。存在以上任何一种情况,即可被认为是自体动静脉内瘘早期失功[7]。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 失功组患者术后未使用抗凝药物患者人数与通畅组比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组患者的基本资料比较[n(%)]

2.2 2组患者血清学指标比较 失功组患者术前血钙、血磷、血全段甲状旁腺激素、血尿酸与通畅组比较差异无统计学意义(P>0.05),失功组患者血肌酐、血红蛋白、血清白蛋白、术后收缩压、术前舒张压、术后舒张压与通畅组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者血清学指标比较

2.3 AVF早期失功的单因素Cox回归分析 患者术后未使用抗凝药物、血肌酐、血清白蛋白、血红蛋白、术前舒张压、术后收缩压和舒张压是血液透析患者自体动静脉内瘘早期失功的危险因素(P<0.05),见表3。

2.4 AVF早期失功的多因素Cox回归分析 术后未使用抗凝药物、术后收缩压是血液透析患者自体动静脉内瘘早期失功的独立危险因素(P<0.05),见表4。

表4 影响AVF早期失功的多因素Cox回归分析

3 讨论

AVF是通过手术将动脉与静脉进行吻合,具有静脉浅表、易于穿刺、容易止血、安全、能长期反复使用、血流量足够、操作简单、费用低廉等优点,是血液透析患者的生命线[8-9]。良好的血管通路是血液透析患者治疗和康复的前提与必备条件,能减少患者住院率和病死率,提高患者的生活质量,延长其寿命[2],内瘘失功严重影响血液透析治疗的顺利进行。

本研究发现,AVF失功与术后未使用抗凝药物有关。研究表明,动脉切口不宜过大,吻合口静脉与动脉之间的角度应呈锐角,这样才能保证最佳的血流量和最小的壁剪切力。应良好处理并固定术中静脉分支,防止血管扭曲、打折,术后止血应彻底且无渗血,皮肤间断缝合张力不可过大,伤口敷料不宜过紧等,注意这些均有利于内瘘保持通畅,防止其出现功能障碍[10]。

术后使用抗凝药物,可减少血栓的发生,预防AVF失功。杨玲等[8]研究发现,血液透析患者在透析完毕1 h、1/14 d,用三七粉、多磺酸基黏多糖结合微波理疗,可有效地防止动静脉内瘘血栓的发生。欧阳南等[9]研究表明,患者从内瘘术后第2 d起,联合口服舒洛地特与双嘧达莫2周,其内瘘的通畅率明显高于单用双嘧达莫组。

本研究结果显示,血清白蛋白、血红蛋白水平是AVF失功的危险因素。血清白蛋白、血红蛋白水平可反映营养不良,实验室检测血清白蛋白<35 g/L、血红蛋白水平<120 g/L,提示营养不良[10]。尿毒症患者容易出现营养不良,营养不良会影响患者血管内皮细胞修复能力。血管内皮细胞在修复过程中需要机体为其提供一定的营养支持,当营养不良时,血管内皮下组织暴露且无法再生,这会激活凝血系统,形成血栓,从而导致内瘘失功[11]。Premuzic V[12]研究发现血清白蛋白水平低是血管通路失败的独立、更敏感和判断预后的指标。也有研究发现血红蛋白水平低会增加血流量,增加了内瘘处涡流情况的发生,涡流导致该处血管内膜损伤,增加了血管闭塞的风险[13-14]。因此,尿毒症患者要定期进行血清白蛋白、血红蛋白水平监测,有针对性地用药,并根据个人喜好制订合理饮食方案,计算饮食摄入能量,必要时可辅助肠内营养干预[10],改善患者营养,利于术后内瘘的通畅性,减少并发症发生。

本研究结果还显示,术后收缩压是导致AVF失功的危险因素,AVF失功组患者的术后收缩压和舒张压明显高于通畅组。慢性肾衰竭患者常合并高血压,高血压病可导致内皮功能损伤、完整性破坏,引起血管钙化及弹性下降[15]。AVF是动静脉血管的吻合,其功能也同样受血管的弹性及张力的影响。血管钙化可能会限制内瘘动静脉扩张和血流量增加[16],造成AVF血管流量不足、瘘口形成涡流导致血栓形成,发生AVF失功。低血压也同样可以造成AVF血管流量不足、血栓形成、AVF失功[11]。故在临床工作中,管理好血压,有利于保护AVF的功能。

尿毒症患者普遍存在微炎症状态,微炎症状态可破坏血管内皮细胞结构,影响其正常生理功能,特别是血管局部炎症因子的激活,可导致尿毒症患者血管通路病变、功能丧失[17],主要表现为血管狭窄及血栓形成[18]。在本研究中AVF失功组患者血肌酐水平高于通畅组,有研究报道微炎症状态与血肌酐水平均呈正相关[19],因此,中国血液透析血管通路专家共识建议,如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,且预计半年内须进入维持性血液透析治疗时,建议将患者转诊至血管通路医师处接受相关评估,尽早建立AVF。同时采用血液灌流联合血液透析滤过,有效清除机体炎症因子,减轻毒素对机体影响,减轻尿毒症患者微炎症临床症状,改善患者预后和提高其生活质量[20]。

综上所述,术后使用抗凝药物为AVF的保护因素,而血肌酐水平高、血清白蛋白及血红蛋白水平低、术后收缩压高是内瘘失功的危险因素,因此,慢性肾脏病门诊医生应管理好患者血压、改善患者的营养状态,同时应成立专门通路和透析决策门诊,提早实施AVF手术,重视手术技巧培训和预防性干预措施的实施,以减少患者AVF失功发生,保证后续透析治疗的顺利进行。