中西医结合治疗系统性红斑狼疮合并视网膜病变1例

2023-10-14钟佩王利民

医学美学美容 2023年16期

钟佩王利民

【关键词】系统性红斑狼疮；视网膜病变；中西医结合治疗

中图分类号：R593.24+1 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）16-0181-03

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是由自身免疫介导的，以血清中出现多种针对细胞成分的自身抗体为特征的常见结缔组织疾病[1]。SLE临床表现为发热、口腔溃疡、面颊部蝶形红斑等，可累及眼、肾脏、关节、皮肤等全身多个系统，其中约1/3的SLE患者有出现累及眼部情况[2]，最常见的眼部表现为干燥性角结膜炎，其次是由于视网膜微血管异常或血管阻塞引起的SLE性视网膜病变[3]。此外，SLE累及眼底还可出现脉络膜及视神经病变，均会导致不同程度的视力下降，影响患者的生活质量。目前SLE合并视网膜病变的治疗方式主要采用糖皮质激素联合免疫抑制剂，但长期使用糖皮质激素副作用明显，且羟氯喹长期大剂量服用会造成患者不可逆的视网膜损害，同样也会造成血液系统和胃肠道等的不良反应[4]。而中医药对减少糖皮质激素的使用剂量及副作用有明显的作用，并且在控制SLE的病情进展具有良好的效果。故本文旨在通过对病案的分析，探讨中医药在治疗SLE合并视网膜病变上的治疗优势。

1 临床资料

患者，女，41岁，因“右眼视力下降8+年，左眼视力下降半年”于2022年7月入院。患者10+年“SLE病史”，8+年前出现右眼视力下降，视物模糊于外院诊断为“右眼底出血”，行右眼底激光光凝术，术后视力恢复不佳，此后患者未定期到眼科复诊。半年前患者出现左眼视力下降，因“系统性红斑狼疮”于我院风湿免疫科住院，至我科会诊，诊断为：双眼视网膜血管炎；右眼黄斑水肿。建议积极治疗系统性疾病后，于我科住院治疗。患者未予重视，现在上症基础上出现左眼视物遮挡，眼前黑影飘动，为求进一步治疗就诊于我科门诊，门诊以“络损爆盲（双眼）”收入我科病房。入院症见：双眼视力下降，伴左眼视物遮挡，眼前黑影飘动，无视物变形、变色，无畏光、流泪、眼痛等不适，精神可，纳可眠差，二便调，舌红，苔少，脉细数。查体：T：36.5 ℃，P：86次/min，R：20次/min，BP：118/86 mmHg，心肺腹（-）。专科检查：VOD：0.2（矫正0.6），VOS：0.08，双眼眼睑无红肿，睑板腺口见分泌物堵塞，结膜稍充血，角膜透明，前方深浅适中，房水清亮，虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反射灵敏，双眼晶状体透明，右眼玻璃体混浊，左眼玻璃体血性混浊。右眼底见视盘边清，部分血管呈白线状，网膜见散在陈旧性激光斑及出血灶，黄斑中心凹反光未见。左眼见视盘色淡，视网膜各象限可见出血灶及渗出灶，部分血管呈白线状，余窥不清。眼压：R：18 mmHg，L：16 mmHg。眼底照相：双眼SLE视网膜病变。黄斑OCT：左眼黄斑神经上皮层变薄，右眼黄斑形态尚可。电脑验光：右眼：-3.5DS/0.37DC×63，左眼：-4.75DS/1.37DC×36。眼前段照相：双眼正常眼外观。眼部B超：双眼玻璃体混浊，左眼盘周可见增殖膜。眼底血管造影：右眼主照眼，右眼造影见后极部网膜少许荧光渗漏，陈旧性激光斑荧光着染。左眼造影见广泛无灌注区，血管闭塞，黄斑拱环破坏，盘周网膜见少许微血管瘤样点状高荧光。辅助检查：免疫全套：IgG：17.75 g/L，补体C3：0.67 g/L。余阴性。传染病标志物、凝血四项、大便常规：正常。诊断：双眼系统性红斑狼疮性视网膜病变；左眼玻璃体积血；左眼缺血性视网膜病变。结合患者病史症状、体征，入院后，西医治疗予以甲泼尼龙、艾拉莫德片口服控制基础疾病，左氧氟沙星滴眼液预防感染，曲克卢丁脑蛋白水解物注射液静脉滴注营养神经，在局麻下行视网膜激光光凝术。中医治疗：患者舌红，苔少，脉细数。结合其症状辨证为阴虚火旺之络损暴盲。故以“滋阴清热，凉血化瘀”为法，予埋针治疗（双侧睛明、承泣、四白、阳白、曈子髎）活血通络；穴位贴敷（双侧丝竹空、血海、肝腧、肾腧、足三里、三阴交）调理脏腑功能；中药涂擦（双眼周）活血化瘀。眼保Ⅰ号（丹羚眼保胶囊）口服滋阴清热、通络明目。中药内服以“滋阴清热，凉血化瘀”为法予：连翘芯9 g，石斛15 g，山药12 g，冬葵子10 g，牡蛎30 g（先煎），淫羊藿6 g，地骨皮10 g，青葙子6 g（包煎），淡竹叶9 g，酒制峰胶2袋，中药14付，1剂/d（分3次），内服。经上诉治疗半个月后，复查视力：VOD：0.4（矫正0.6），VOS：0.1（矫正0.4）。患者双眼视力较前提高，左眼视物遮挡、眼前黑影飘动减少，无视物变形、变色，无畏光、流泪、眼红、眼痛、眼胀等不适。患者出院，嘱其继续服用中药，注意用眼，避免劳累及过度用眼。

2 讨论

2.1 西医方面

2.1.1 SLE定义 SLE是好发于中青年女性的自身免疫性疾病，可累及多个脏器，主要特征为体内存在多种自身抗体及多器官系统损害。病理性自身抗体和免疫复合物的产生是其发病的关键因素。目前认为该病的发生与遗传、雌激素水平等因素相关，可造成体内B细胞增值，T淋巴细胞减少，免疫力低下，产生大量的自身抗体同体内自身抗原结合形成免疫复合物，沉积在人体各个部位，从而造成多器官损害。

2.1.2 SLE眼部损害 33%～35%的SLE患者合并眼部病变，SLE常见的眼部损害包括视网膜病变、干燥性角结膜炎、巩膜炎和视神经病变[5]。SLE视网膜病变的病理机制尚未明确，临床认为主要是由于免疫复合物、补体等共同参与从而导致的微血管病变，而不仅仅是血管炎。微血管病变往往比较轻微，与糖尿病性视网膜病变相似。但一旦发展为严重血管闭塞，则会对视力以及视野造成影响。研究表明[6]，由SLE引起的视力障碍通常是由视网膜和视神经病变引起的。据文献报道[7]，SLE患者视网膜病变的主要表现为小的血管内出血、视网膜棉絮绒斑、小动脉狭窄伴毛细血管和静脉扩张及血管弯曲，其中棉絮斑属于良性病变，对视力影响较小，而血管闭塞性疾病则会严重影响视力，表现为广泛的视网膜毛细血管灌注缺如，视网膜中央动脉或静脉阻塞，并由此产生严重眼部缺血继发新生血管后遗症。SLE患者出现视网膜病变主要與两种机制相关，一是典型的视网膜病变，与血管内皮上沉积的免疫复合物导致补体激活，吞噬功能增强及炎症介质有关；二是由于抗磷脂抗体诱导的视网膜血管血栓形成，导致视网膜中央动脉阻塞和视网膜中央静脉阻塞的血管病变。SLE患者视网膜病变与疾病的活动性密切相关，且与中枢神经系统以及肾脏累积相关。

2.1.3 SLE目前治疗方案 SLE视网膜病变常在疾病活动时发生，常采取糖皮质激素联合免疫抑制剂（环磷酰胺、霉酚酸酯、羟氯喹、甲氨蝶呤等）治疗。伴有严重视网膜动脉阻塞者，需早期、足量糖皮质激素或短期冲击治疗。能调控人体免疫状态，抑制炎症反应，但长期使用糖皮质激素副作用明显，且羟氯喹长期大剂量服用会造成患者不可逆的视网膜损害，同样也会造成血液系统和胃肠道等的不良反应。而中医药对控制SLE的病情进展具有良好效果，且对减少糖皮质激素的使用剂量及其副作用具有积极作用。

2.2 中医方面

2.2.1中医关于SLE的认识 SLE常见的临床表现包括面部红斑、发热、关节痛、口腔溃疡、光过敏等等。中医古籍中也有类似症状的记载。《重订广温热论》[8]：“温毒发斑......壮热烦躁，起卧不安；外或头面红肿，咽喉红肿，吐脓血，面赤如锦纹，身痛如被杖......如是而发斑者，点如豆大而圆，色比紫黑而显，胸腹腰腹具稠。”因此根据其临床表现与特点可归属于中医的“红蝴蝶斑”“阴阳毒”“温毒发斑”等疾病范畴。SLE具有遗传倾向，中医认为其患病与自身禀赋不足有关，且SLE多发于中青年女性，正值经带胎产期，多有肾阴虚、精血不足表现，易外感邪毒，阻滞身体经络，从而导致气血津液运行出现障碍，日久郁而化热，产生瘀血、痰饮、热毒之邪，损伤脏腑。因此，中医认为SLE发病多是由于先天禀赋不足、肾阴亏损为本，以外感邪气、热毒瘀互结为标，两者相互联系。

2.2.2中医关于SLE合并视网膜病变的认识中医典籍中并没有SLE合并视网膜病变的记载，但根据其特点和临床表现可将其归属于中医“络损暴盲”范畴。在全国高等中医药院校规划教材（第十版）《中医眼科学》中对络损暴盲的定义为：因眼底受损出血导致视力突然下降的眼病。清代叶天士开创了络病理论，视网膜血管结构纤细分布密集属于中医学“络脉”范畴，因此视网膜病变属于“络病”范畴。暴盲最早见于《证治准绳？杂病》：“暴盲，平日素无他病，外不伤轮廓，内不损曈神，條然盲而不见也。病于阳伤者，缘忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻及久患热病，痰火之人得之则烦躁秘渴；病于阴者，多色欲、悲伤、思蝎、哭泣太频之故，伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚，惊恐无措者得之。屡有因头风，痰火、元虚、水少之人眩是发而醒则见。能保养者，亦有不治自愈；病复不能保养，乃成痼疾。其证最速。”《银海指南？肾经主病》提出暴盲的病因为“属相火上浮，水不能制”。本病是多种原因导致眼底脉道损伤、血溢脉外而遮避神光。结合临床可将其病因归纳为以下几个方面[9]：①心肝火旺，循经上攻目窍，灼伤目络，血溢脉外；②七情内郁，肝失疏泄，五志化火，火郁络脉，脉络受损，血溢络外；③瘀热伤阴，阴虚火旺，虚火上炎，灼伤脉络，血不循经而外溢。本病例中的患者为中年女性，平素操劳加之患病日久，导致肝肾亏虚，阴液不足，阴虚火旺，灼伤目络，瘀血内阻，脉络不畅，血溢脉外，故见视衣出血。视衣受损，神光发越受阻，故见视物模糊、视力下降等症。

2.3 病案分析本例患者为中年女性，以“右眼视力下降8+年，左眼视力下降半年”为主症，属于中医“络损暴盲”范畴。患者平素操劳加之患病日久，导致肝肾亏虚、阴液不足，阴虚火旺，灼伤目络，瘀血内阻、脉络不畅，血溢脉外，故见视衣出血。视衣受损，神光发越受阻，故见视物模糊、视力下降。舌红，苔少，脉细，均为阴虚火旺之象。中医辩症为阴虚火旺之络损暴忙，其病位在目。故选取眼周穴位，以滋阴清热、凉血化瘀为法予埋针治疗活血通络，中药涂擦治疗及中药热奄包活血祛瘀，穴位贴敷治疗通络明目。中药内服予石斛益胃生津、滋阴清热，峰胶、地骨皮养阴清热，山药补脾养胃、生津益肺，连翘芯清心明目，青箱子清肝明目，浙贝软坚散结，冬葵子利水活络，淫羊藿补肾阳、祛风湿，淡竹叶淡清热除烦。合方共奏滋阴降火，清热明目之效。使用激素治疗能缓解炎性反应，改善细胞通透性，起到抗炎抗过敏的作用，联合中医治疗即能减轻激素的副作用，又能发挥中医药的独特优势，提高治疗效果。

3 总结

中西医结合治疗SLE合并视网膜病的效果良好，可有效改善患者的症状、体征，提高其视力，减少激素和免疫抑制剂相关不良反应。SLE性视网膜病变的患者早期常常无明显眼部症状表现，通常是在行眼部检查后才发现患病。因此SLE患者应该定期到眼科行眼底检查，以尽早发现是否合并有视网膜病变，早期治疗，尽可能恢复患者视力。因SLE合并视网膜病变在临床中少见，本研究只是个案分析，需要后期更多的临床研究提供数据支持。