单纯内镜下乳头气囊扩张在胆总管结石合并十二指肠壶腹周围憩室ERCP治疗中的应用

邓晓晶,陈梦雅,郑海伦,薛永举,赵 义,王 猛,燕善军

十二指肠壶腹周围憩室(periampullary duodenal diverticula,PAD)多发生于十二指肠降部内侧壁主乳头2～3 cm,是由于先天性缺陷或后天性退化导致肠壁肌层缺如后,局部黏膜层与浆膜层向肠腔外侧膨出的囊袋状结构[1]。经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前肝外胆管结石的首选诊疗方法之一,具有微创、耐受性高、可重复等优点。随着ERCP的普及和发展,PAD检出率得以大大提高。由于PAD与十二指肠主乳头开口以及胆胰壶腹特殊的相对解剖结构关系,导致其与胆系结石的发生具有一定相关性[2]。内镜下十二指肠乳头气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)和括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)是ERCP取石前打开壶腹括约肌的常用方法,有报道[3]表明PAD所致的切开空间不足、切开方向偏差等在影响EST实施的同时提升了并发症的发生风险。因此,为研究单纯EPBD对伴有PAD的胆管结石病人是否更加安全有效这一问题,本研究回顾性分析了伴有PAD胆管结石病人的ERCP治疗资料。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集蚌埠医学院第一附属医院消化内科2020-2021年行ERCP治疗的胆管结石病人临床资料及ERCP操作过程信息。纳入标准:明确诊断并首次行ERCP取石的胆总管结石/合并胆囊结石病人。排除标准:(1)二次ERCP;(2)非原始主乳头或胆肠吻合术后;(3)信息不完整。将纳入病例根据ERCP诊治过程分为PAD组和非PAD组; PAD组进一步分为单纯EPBD组和EST联合EPBD组。本研究方案经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审查批准(伦科批字[2022]第266号)。

1.2 治疗方法 所有ERCP手术均由具备丰富操作经验的内镜医生实施。病人术前评估后排除禁忌证,医患双方应用标准辐射防护。使用电子十二指肠镜(Olymbus JF-260/TJF-260)及括约肌切开刀、导丝、扩张气囊、取石气囊、取/碎石网篮、鼻胆管、各类胆胰管支架等相应器械配合X光透视下进行操作。病人术前30 min口服利多卡因胶浆,肌内注射山莨菪碱10 mg、哌替啶50 mg和/或地西泮10 mg(根据具体年龄及一般状况)行解痉、镇痛、镇静预处理。进镜至十二指肠降部后确定主乳头位置,观察乳头外形、开口、是否存在PAD。对存在PAD者,记录PAD类型、数量、直径。以切开刀带导丝行常规选择性胆管插管,如果遇困难插管,进一步尝试导丝/支架胰管占据插管、预切开插管、针状刀乳头开窗插管、金属夹辅助插管等方法进行插管。导丝进入胆管后根据X线透视下注射造影剂显影情况明确结石数量、直径、胆总管直径等。根据操作医生经验及习惯选择进行:(1)EPBD或EST或EST联合EPBD;(2)取石气囊取石、取石网篮取石或胆管内机械碎石。取石后再次造影证实无结石残留。取石完毕根据乳头出血情况决定是否行冰去甲肾上腺素溶液冲洗、球囊压迫及金属夹止血。若结石过多过大或病人情况无法耐受一次性取石者则单纯置入鼻胆管或胆管支架进行引流。所有病人术后常规行鼻胆管引流,监测术后体温、腹痛变化及3、24 h血淀粉酶水平。

1.3 诊断标准 根据十二指肠主乳头相对于憩室的坐落位置将憩室分为三型:Ⅰ型(憩室内型)主乳头位于憩室内部,Ⅱ型(边缘型)主乳头位于憩室边缘,Ⅲ型(并列型)主乳头位于憩室之外[4]。胆管困难插管指常规器械及方法不能顺利进入胆管,对原始乳头插管尝试超过5次或插管时间超过5 min,或1次以上导丝非预期进入胰管及造影剂注入胰管[5]。ERCP术后并发症包括胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等根据《中国ERCP指南》进行定义[6]。

1.4 统计学方法 采用独立样本t检验、t′检验、χ2检验及矫正χ2检验。

2 结果

2.1 PAD在胆管结石病人中的分布及对ERCP的影响 本研究共回顾了626例ERCP病人的临床资料,其中325例因二次手术、胆肠吻合术病史、非常规ERCP操作及资料不全被排除。最终纳入301例,其中女162例,男139例,年龄13～91岁。结果显示,301例胆管结石病人的总体PAD发生率达51.2%,典型胆管结石病人PAD见图1。PAD组和非PAD组在性别、年龄、胆总管直径、结石最大径和壶腹括约肌打开方式上比较差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。根据以上分析结果,进一步将PAD组病人分为单纯EPBD组和EST联合EPBD组进行后续分析。

表1 PAD对胆管结石ERCP的影响

2.2 单纯EPBD在伴有PAD的ERCP胆管取石中的有效性及安全性分析 不同憩室类型病人扩张壶腹括约肌方法差异有统计学意义,对于Ⅰ、Ⅱ型PAD病人更多实施了单纯EPBD的方式打开壶腹括约肌,而Ⅲ型PAD病人则更多实施了EST+EPBD方式,EPBD组应用金属夹预防性止血率显著低于EST+EPBD组,胆总管直径大于EST+EPBD组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 不同壶腹括约肌打开方式在伴有PAD的经ERCP胆管取石中的有效性及安全性分析

3 讨论

PAD最早在1710年由学者CHOMEL描述为一种先天性或获得性肠壁肌层缺陷性疾病[7]。随着ERCP的深入开展,PAD检出率大大增加,而PAD亦因其与胆胰通道的特殊解剖位置受到了越来越多的关注。PAD影响壶腹括约肌功能而引起胆汁引流不畅或反流;憩室内因食物潴留、继发感染引起缩窄性乳头炎,影响胆汁排出;胆道逆行感染的概率增加等原因均可促进胆管结石的形成[8-9]。本研究显示301例胆管结石病人中,PAD的检出率高达51.2%,提示PAD与胆管结石的发生关系密切,同时PAD组病人胆总管及结石最大径均显著大于非PAD组,提示憩室的存在与宽胆管、大结石相关。此外,本研究同时显示PAD组病人中位年龄显著大于非PAD组,表明PAD的发生存在高龄倾向性,这可能与老年人群肠壁肌层退化、肠道紧张性收缩减弱、蠕动减慢和肠内容物异常潴留有关[2,10]。

对壶腹括约肌适当程度打开是胆管取石的先决条件,常用方式为EST、EPBD或者是二者联合。由于PAD处肠壁薄弱、肌层缺乏、周边血管走行变异、不能达到常规切开方向以及切开空间受限等原因,使得EST,即使是限制性小切开(mEST)的实施都遭遇挑战[3],但也正是由于PAD周围的肌层退化,使得单纯EPBD更容易达到预期扩张效果。有研究提示对于PAD病人行mEST合并大气囊扩张的方式与非PAD病人具有近似的取石成功率[11-12],并且比单纯EST显著降低了机械碎石的应用和并发症发生率[13-14]。但是在实际的操作中,更多ERCP医生对于伴有PAD的乳头行EST及mEST更为谨慎。本研究即显示了PAD组单纯EPBD实施率显著高于非PAD组,而单纯EST、EST联合EPBD实施率显著低于非PAD组。同时,PAD类型与单纯EPBD的实施显著相关,Ⅰ、Ⅱ型PAD情况下更多实施了单纯EPBD而EST的使用受到了限制,这可能与憩室内、憩室边缘的切开空间不足相关。除此之外,单纯EPBD组在机械碎石的应用、完全取石率和并发症发生率方面与EST+EPBD组相比差异无统计学意义,却降低了金属夹预防性止血的应用,显示出了简化操作的优势,并且没有增加所谓因缺少EST的方向引导作用而导致的EPBD非预期撕裂出血及挤压胰管开口诱发胰腺炎的风险。这一研究结果对于基础疾病较多、大多具有特殊药物服药史、出血倾向增加、需简化手术过程的老年人群可能更具有特别的意义。

总而言之,PAD与胆管结石关系密切,并限制了ERCP治疗中的乳头括约肌切开的使用率。在结石的取出过程中只要遵循标准操作流程并充分评估胆管及结石的情况,选择适当的扩张气囊直径和压力,将机械碎石考虑在计划之内而不是作为应急措施,那么单纯EPBD对于伴发PAD的胆管结石病人来说是安全有效的。但本研究尚有不足之处和需要进一步探究之处:回顾性研究可能存在操作医生主观上对PAD病人行括约肌切开的保守态度;缺乏术后长期效果的随访,未明确单纯EPBD或EST+EPBD对于胆肠反流和结石复发的影响。因此,需要更大样本量、长随访期的前瞻性随机对照研究进一步证实和完善。