不同影像学方法对小儿肠套叠的诊断及复位后疗效对比分析

严富天,秦芩 （四川省广元市中心医院,四川 广元 628000）

肠套叠作为常见的儿科急腹症，其发病因素多种多样，临床多表现为呕吐、腹痛、腹部包块、果酱样大便等[1-2]。尤其是自行复位困难的回-结型或结-结型肠套叠，对治疗时效性具有较高要求，若不及时治疗，易导致肠道组织坏死、穿孔、肠梗阻及中毒性休克[3]。目前临床诊断及治疗肠套叠的多种影像学方法参差不齐，因此，找出具有高准确性、敏感性和特异性的方法显得尤为重要。本文拟探讨不同影像学方法下小儿肠套叠中的影像学特征，并对比分析胃肠超声、CT、X线平片、空气灌肠在诊断小儿肠套叠中的准确性，评估空气灌肠、超声引导下水压灌肠治疗肠套叠的疗效，旨在为临床医师提供可靠的小儿肠套叠诊断及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月-2021年8月在我院就诊并住院的肠套叠患儿94例为研究对象，其中男62例，女32例，年龄0-12岁，平均年龄（4.23±1.58）岁。其中，行空气灌肠患儿41例，行超声引导下水压灌肠患儿53例。患儿肠套叠套入长度为2-6cm，平均套入长度为（3.16±1.24）cm。起病时长为0.5-8小时，平均起病时长为（5.29±0.82）小时。呕吐、腹痛、黑便、果酱样大便40例，阵发性哭闹、呕吐、腹痛28例。本研究经医院伦理委员会审批通过。纳入标准：①入院后患儿均行X线平片、胃肠超声及CT检查；②所有患儿入院后均行肠套叠复位治疗；③所有患儿及其家属均对研究知情并由家属签署了知情同意书。排除标准：①所有小肠套叠的患儿；②未同时进行X线平片、CT和胃肠超声检查；③各种原因引起的继发性肠套叠如肠道息肉、梅克尔憩室等。

1.2 仪器与方法

1.2.1 胃肠超声检查 采用Philips EQ5彩色超声诊断仪，凸阵探头频率3.55MHz，线阵探头频率712MHz。患儿取仰卧位平静呼吸，行腹部常规超声检查，探头联合使用观察肠套叠包块的位置、大小及内部回声特征，观察外侧鞘部肠壁厚度、套入内容物、周围肠壁有无水肿等，以及它们与回盲瓣的关系。肠壁的血流情况：I级：＜5条；II级：5-10条；III级：11-19条；IV级：＞20条。记录肠套叠部位的大小及套入长度。

1.2.2 CT检查 采用GE公司64层螺旋CT扫描机，扫描范围为全腹部，从膈顶部到耻骨联合。哭闹患儿给予10%水合氯醛溶液稀释后灌肠，待镇静后检查，扫面层厚与层间距均为5mm，管电压为120kV。所有患儿检查后将原始数据行薄层重建，并将数据传到影像工作站进行多平面重组观察。

1.2.3 X线平片 采用柯达DR系统腹部平片诊断仪器。准备就绪后帮助患儿取立位，常规摄取前位腹部X线平片。

1.2.4 空气灌肠 采用德国西门子AXIOM Iconos R200数字胃肠机，患儿取仰卧位，使用Foley管气囊充气以阻塞肛门，同时连接好复位器，从最低的压力开始注水，缓慢加压并动态观察患儿疑似肠套叠的地方，最大压力不能超过15kPa。在复位过程中注意摄片保存并进行后续分析。

1.2.5 超声引导下水压灌肠 采用Philips EQ5彩色超声诊断仪，灌肠包采用深圳益心达水灌肠复位仪器。患儿取仰卧位，将Foley管插入并将充气球囊固定。经压力控制装置使灌肠压保持在90-110mmHg，使进水管和注水球的末端连接于温盐水瓶，通过加压使温盐水可进入肠道，适时监测肠道压力，经超声密切观察注水肠管与套头状态，动态观察直到套叠包块消失、回肠进水、注水压力下降（40mmHg以下），说明复位成功。

1.3 观察指标 总结分析小儿肠套叠在不同影像学方法下的表现特征。比较不同影像方法诊断小儿肠套叠敏感性及特异性。同时分析空气灌肠及超声引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠复位成功率、48小时复发率、复位时间及灌肠压力。所有结果均由2名影像学诊断专家以双盲法依据统一标准进行诊断，意见不相符时经共同讨论协商决定。

1.4 统计学分析 所有数据分析均采用SPSS21.0软件。计量资料以均数±标准差表示，计数资料均以百分比表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较行χ2检验，以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 不同影像学方法对肠套叠检出率以及诊断肠套叠的敏感性及特异性 胃肠彩超在肠套叠中检出率为100%，诊断肠套叠的敏感性及特异性明显高于CT、X线平片及空气灌肠，而CT及空气灌肠对肠套叠的检出率、敏感性及特异性又高于X线，各组间差异比较具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同影像学方法诊断肠套叠的敏感性和特异性[n(%)]

2.2 超声引导下水压灌肠及空气灌肠治疗肠套叠的疗效对比超声引导下水压灌肠复位成功率为100.0%，48小时内共复发3例，随后行2次水压灌肠，复位均成功。空气灌肠复位成功率为95.1%，2例失败者行手术治疗后复位，48小时内复发2例，均行再次空气灌肠后复位成功。两组复位成功率及48小时复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，水压灌肠组复位时间及灌肠压力均高于空气灌肠组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 空气灌肠及超声引导下水压灌肠治疗肠套叠的疗效对比

2.3 小儿肠套叠在不同影像学检查中的图像特征 在胃肠超声中，肠套叠表现为低回声区，横切呈“同心圆”或“靶环”征，纵切呈“套筒”征，远端血流信号丰富，血流信号Ⅰ级-Ⅱ级者18例，Ⅲ级-Ⅳ级者76例（见图1a）。CT主要表现为“靶征”、“肾形征”，伴有肠管壁肿胀、分层的液体渗出现象，周围肠管明显扩张（见图1b）。在X线平片中，多表现为小肠积气及小的液平表现，管腔狭窄，扩张性差。空气灌肠时机体注入气体后可见病变远端呈“杯口”征，少数患者可见管壁水肿。超声引导下水压灌肠可见清亮液体流向套叠部位，随着压力升高，“同心圆”或“套筒”征逐渐消失，生理盐水顺利通过回盲瓣（见图1c）。

图1 a.胃肠彩超显示回-结型肠套叠包块呈“同心圆”征；b.CT显示右侧腹不均匀软组织密度影，可见分层状高密度影（白色箭头）；c.超声引导水灌肠套叠肠管解开瞬间影像，可见回盲瓣。

3 讨论

临床上小儿肠套叠主要分为原发性肠套叠和继发性肠套叠，原发性肠套叠占95%以上，其中回-结型肠套叠的套入长度广、内容物多，不及时治疗易造成肠壁缺血坏死，严重影响患儿生活质量，因此早期准确诊断并行肠套叠复位治疗是预防患儿各种并发症发生、改善预后的首要任务[4-5]。目前临床上诊断肠套叠的影像学方法多样，包括X线平片、腹部CT、胃肠彩超等，而治疗肠套叠方法除了传统手术治疗，还有近年来较常见的空气灌肠、超声引导下水压灌肠[6-7]。

本研究结果显示CT、胃肠彩超及空气灌肠对回-结型肠套叠的检出率均较高，胃肠超声诊断肠套叠的敏感性及特异性明显高于其他影像学方法，而CT诊断肠套叠又高于空气灌肠及X线，这说明胃肠超声从敏感性和安全性来说都具有很大的优势。此外，本研究发现超声引导水压灌肠的复位成功率及48小时复发率均高于空气灌肠组，水压灌肠组用时较长，灌肠压力也更高。X线、CT及空气灌肠均具有一定程度的辐射，尤其对低年龄组患儿，易对生长发育造成不同程度的影响，因此，寻找一种安全、无创、敏感性高的诊断及治疗方式显得尤为重要。空气灌肠主要适用于病程小于48h的患儿，由于患儿配合程度有限，在灌肠过程中部分患儿可出现腹胀、呼吸困难和消化道出血等严重并发症，因此该方法对医师熟练度的掌握要求较高，对病程大于48h且全身状况差的患儿应禁止行空气灌肠检查[8]。而CT平扫作为连续性的扫描方法，短时间内可完成相关影像，较空气灌肠有更高的检出率及敏感性，同时与空气灌肠相比，其可更直观地观察部分复杂性肠套叠套入情况、肠壁有无肿胀及肠壁分层征等，但价格较高、亦具有辐射，此两种方法均对肠套叠患儿诊断治疗以及治疗后的检测具有一定的临床应用价值[9-10]。X线的诊断价值最低，平片上仅表现套叠处管腔狭窄，周围肠管扩张征象，无特异性表现，且检出率亦较低[11]。

胃肠超声作为目前临床上最常用的影像学手段，对肠套叠的检出率、敏感性及特异性最高，其安全、无创，既可动态观察套入肠壁鞘部及系膜的血流情况，又可实时观察套筒长度及套入内容物[12]。本研究显示血流III-IV级患儿较多，可能原因是套叠早期肠壁鞘部肿胀并发炎性改变，使血流信号丰富。超声引导下水压灌肠具有无创、安全、经济、有效等优点，可有效避免空气灌肠带来的辐射，超声能实时动态观察肠管的走行及套叠的部位，为诊断提供直接高效的证据，准确性很高。此外，可运用彩色多普勒观察肠壁血供及有无坏死情况，有效规避了因压力控制不当所致的穿孔[13]。

总之，胃肠彩超诊断肠套叠具有高度敏感性和特异性，可作为诊断小儿肠套叠的首选检查方法。患儿确诊后，超声引导下水压灌肠较空气灌肠效果更佳。而CT检查及空气灌肠作为复位治疗后的检测，亦有一定的临床应用价值。