输尿管支架管辅助治疗93例肾结核患者的临床疗效分析

王生鹏,李永芬,翟高杰,李正平 （青海省第四人民医院,青海 西宁 810000）

肾结核作为临床肾内科常见疾病，近年来随着结核菌抗药性菌株增多、人口迁移等影响，发病率呈上升趋势[1]。肾结核好发于20-40岁的男性，患者临床中以膀胱刺激征、血尿、无菌性脓尿、腰痛等为主要症状，影响患者生活质量[2]。在肾结核的临床诊治过程中，由于喹诺酮类抗生素等的严重滥用，不典型泌尿系结核病例增多，临床误诊误治风险较高；大部分患者在确诊时已出现肾积水、肾脏结构功能破坏等严重并发症状，且多伴有患侧输尿管狭窄[3-4]。

关于肾结核的治疗，单纯药物治疗效果欠佳，临床中以抗结核化疗及患肾切除等为主要治疗措施[5]。因此，在抗结核治疗的同时，如何最大限度地保留患者肾脏结构及功能，成为临床治疗关注的重点内容[6]。有文献显示，将输尿管支架管（双J管）放置在结核性输尿管的狭窄处，可有效保持输尿管通畅，减少肾脏功能损害，但我国相关报道较少[7]。我院于2020年1月-2021年12月共收治肾结核患者93例，采用输尿管支架管辅助治疗，旨在为此类患者的临床治疗提供科学理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月-2021年12月于我院就诊的93例肾结核患者，所有患者采用随机数字法按1∶1比例随机分为观察组（n=47）与对照组（n=46）。观察组：男25例，女22例；年龄21-76岁，平均（46.49±5.17）岁；病程3-31个月，平均（11.65±1.74）个月；肾结核部位：左侧27例，右侧20例；肾积水程度：轻度24例、中度23例。对照组：男26例，女20例；年龄18-71岁，平均（46.18±5.23）岁；病程3-29个月，平均（11.34±1.69）个月；肾结核部位：左侧24例，右侧22例；肾积水程度：轻度25例、中度21例。两组患者性别、年龄、病程、肾结核部位和肾积水程度均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合肾结核的相关诊断标准[8]，并经尿实时荧光定量聚合酶链反应（FQ-PCR）尿结核杆菌脱氧核糖核酸（TB-DNA）、结核菌培养确诊；②临床表现为尿频、尿急、尿痛、血尿及腰部酸胀等症状，且临床症状持续时间≥3个月；③所有患者彩超提示肾积水，且肾盂分离≥20mm；④患侧肾小球滤过率＞10%的双肾总滤过率；⑤本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。排除标准：①双肾结核者；②伴有肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病等其他慢性肾病者；③合并其他泌尿系结石者。

1.3 治疗方法 所有患者均给予HRZE（H-异烟肼、R-利福平、Z-吡嗪酰胺、E-乙胺丁醇）规范、全程抗结核药物治疗及预防性保肝治疗，密切监测患者生命体征变化，根据病情变化、药物耐受性等及时调整用药方案。观察组在此基础上给予输尿管支架管辅助治疗：置管时机为抗结核治疗4周后，患者结核得到初步控制，血沉稳定。选择WOLF F8/9.8输尿管镜，双J管选择德国莱凯输尿管支架套装。嘱患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉，输尿管镜下操作；经尿道缓慢进入膀胱，观察病变情况；沿输尿管间嵴找到输尿管开口后，将泥鳅导丝插入，导丝引导下进入管腔，上行至肾盂部位，自输尿管镜出水口留取肾盂尿标本，活检钳咬取3块病变组织送病检，肾盂尿液标本送检抗酸染色、FQPCR TB-DNA检查。若输尿管狭窄，可借助输尿管扩张器进镜。双J管更换频率为3个月一次，停药后将双J管取出。所有患者治疗周期为1年。

1.4 观察指标及疗效评定标准 （1）比较两组患者临床治愈率及肾切除率[8]：①治愈：尿频、尿急、尿痛等排尿症状消失，患者无发热及纳差等；实验室检查尿常规及血沉等结果显示正常，影像学检查病灶稳定，肾积水无进展甚至症状减轻，尿TB-DNA、尿沉渣抗酸染色阴性；②肾切除：无功能结核肾，结核病变累及整个肾脏并导致肾脏实质性广泛破坏，合并肾细胞癌。（2）比较两组患者治疗前后肾盂分离度、肾实质厚度。（3）比较两组患者新发发热、肉眼血尿、膀胱结核等并发症发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS24.0对数据进行统计学处理。计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料采用频数（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治愈率及肾切除率比较 观察组临床治愈39例，治愈率为82.98%，显著高于对照组的45.65%；观察组肾切除8例（17.02%），低于对照组的25例（54.35%）。两组临床治愈率及肾切除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床治愈率及肾切除率比较[n(%)]

2.2 两组肾盂分离度、肾实质厚度比较 治疗前，两组患者肾盂分离度、肾实质厚度比较，无统计学差异（P＞0.05）。治疗后，观察组肾盂分离度减轻至（13.62±1.29）mm，对照组肾盂分离度增加至（32.15±2.64）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组肾盂分离度比较，存在统计学差异（t=-42.860，P=0.000）。肾实质厚度比较，观察组肾实质厚度（19.33±1.79）mm较治疗前无明显变化（P＞0.05），对照组肾实质厚度下降为（11.58±1.45）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组肾实质厚度比较，存在统计学差异（t=22.966，P=0.000）。见表2。

表2 两组肾盂分离度、肾实质厚度比较(,mm)

表2 两组肾盂分离度、肾实质厚度比较(,mm)

注：经独立样本t检验，与治疗前比较*P＜0.05。

组别 n 肾盂分离度 肾实质厚度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 47 27.43±2.14 19.33±1.79对照组 46 27.56±2.21 13.62±1.29*19.47±1.86 11.58±1.45*t - -0.288 -42.860 -1.074 22.966 P - 0.774 0.000 0.286 0.000 32.15±2.64*19.89±1.91

2.3 两组并发症比较 观察组新发发热、肉眼血尿、膀胱结核等并发症发生率为63.83%，高于对照组的32.61%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=9.074，P=0.003）。见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

3 讨论

结核病是由结核杆菌感染所引起的慢性传染性疾病，肾结核是指结核分枝杆菌经血行、淋巴或尿路感染肾脏组织后所导致的结核疾病[9]。由于肾结核早期症状特征不明显，确诊时患者多已出现输尿管狭窄甚至梗阻、膀胱挛缩、肾积水等，进而促使肾内压力急剧升高，肾脏结构功能严重损害，影响患者预后[10]。因此，早发现、早诊断、早治疗具有重要临床意义。全身抗结核治疗是临床中肾结核治疗的核心内容，临床效果较好；但长期单纯抗结核药物治疗，可能由于输尿管闭锁等造成治愈假象，导致肾脏发生进行性损害，或输尿管增厚等加重梗阻及积水，患侧肾功能不同程度被损害，甚至需要肾切除治疗[11]。因此，如何在抗结核治疗基础之上将肾积水有效引流，尽可能地保护患者肾结构功能，成为临床研究的热点内容。

输尿管支架管于2014年在泌尿外科学中被首次公布，是为引流尿液、防止输尿管狭窄而留置于输尿管内的导管[12]。近年来，随着医学的不断发展进步，输尿管支架管在泌尿外科手术中被广泛关注，并作为一种手术工具被临床用于肾结石手术、输尿管成型修补术、肾积水引流等[13]。输尿管支架管可作为沟通肾脏与膀胱的桥梁，以确保肾脏内的尿液可以顺利排入膀胱。本研究采用输尿管支架管辅助治疗，操作简单，组织创伤小。结果显示，观察组临床治愈率高于对照组，肾切除率较低，与李崇斌[14]等人的研究结果基本相符，证实了输尿管支架管在肾结核治疗中的有效性。在肾结核早期留置输尿管支架管，可使引流更为通畅，肾积水现象明显改善，肾实质损害减轻，加速病灶愈合，促进疾病转归[15]。肾盂分离是评价患者肾积水的指标，通常肾盂分离＜4mm为正常，4-9mm为轻度肾积水，10-14mm为中度肾积水，＞14mm为重度肾积水[16]。治疗后，观察组肾盂分离度减轻，而对照组肾盂分离度增加，输尿管支架管辅助治疗可有效减轻肾盂分离，改善患者肾积水症状，减少其对肾功能的不良影响。肾实质厚度是判断肾脏老化及是否存在相关疾病的重要指标，通常若出现肾实质变薄，则提示患者肾脏出现慢性病变[17]。本研究在早期给予输尿管支架管辅助治疗后，患者肾实质厚度不会发生变化，而未置管的患者，抗结核治疗后肾实质厚度明显下降。

就并发症发生情况来分析，两组患者均先规范全身抗结核治疗，待病情稳定后再置管，可以有效预防手术造成结核杆菌全身血行播散，减轻膀胱刺激症状，同时出现新发发热、新发膀胱结核等的风险均较低。但是，对于置管组来说，由于手术及置管的双重刺激，新发血尿的发生率明显增高，导致观察组并发症发生率显著高于对照组。针对新发血尿可以通过多饮水、多排尿等进行缓解，必要时可给予相应药物对症治疗，安全性尚可[18]。

综上所述，输尿管支架管辅助治疗肾结核临床治愈率高，可有效减轻肾盂分离，改善肾积水症状，维持肾实质厚度，减少肾实质损害，降低肾切除率，保护肾功能，值得推广应用。